Мы работаем 7 дней в неделю!
ежедневно с 8:00 до 20:00, в субботу и воскресенье с 8:00 до 18:00

Лечебно-диагностический центр
ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Cпециализированная клиника лечения головной боли, мигрени, боли в шее и спине, эксперты по головокружению

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы

ХРОНИЧЕСКАЯ ЕЖЕДНЕВНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

 

Авторы:

Тарасова Светлана Витальевна, главный невролог Самарской области, руководитель центра лечения боли Самарской областной клинической областной больницы им. М.И. Калинина, кандидат медицинских наук

 

Редактор: 

Амелин Александр Витальевич, профессор кафедры неврологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, руководитель центра диагностики и лечения головной боли, зав. лабораторией нейрофизиологии и фармакологии обезболивания института фармакологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, доктор медицинских наук

 

Эпидемиология и клиническая характеристика хронических ежедневных головных болей

До недавнего времени не было согласия в определении и использовании термина хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ), отсутствовали четкая классификация и диагностические критерии этого синдрома. Одни авторы использовали его только для обозначения трансформированной (ТМ) или по новой классификации хронической мигрени (ХМ), другие употребляли его в случаях головных болей любой этиологии, но возникающих ежедневно или почти ежедневно [Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. 1996, Lanteri-Minet M, Auray JP, El Hasnaoui A. 2003, Dodick DW. 2006]. В классификации Международной ассоциации по изучению головной боли (IHS) от 2004 года хроническая ежедневная головная боль определяется как ежедневная или почти ежедневная цефалгия, возникающая не менее чем 15 дней в месяц или 180 дней в году [Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004].

По данным эпидемиологических исследований ХЕГБ встречается в 4-5% общей популяции развитых стран, однако доля таких больных в специализированных центрах по лечению головных болей составляет от 35% до 85% [Scher AI, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. 1998, Castillo J, Munoz J, Guitera V, Pascual J. 1999, Lanteri-Minet M, Auray JP, El Hasnaoui A. 2003, Silberstein S.D. 2005].

ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей (табл 23). Как и другие формы цефалгий ХЕГБ можно разделить на первичные, при которых головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины, и вторичные, где она является симптомом другого заболевания [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2000, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Goadsby PJ., Boes C., 2002, Welch KM, Goadsby PJ. 2002, Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004]. Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в подавляющем числе случаев ХЕГБ представлены ХМ (ранее ТМ) и хронической головной болью напряжения (ХГБН), но в 25-30% случаев головные боли не удается классифицировать с помощью диагностических критериев Международной ассоциации по изучению головных болей (International Headache Society) [Mathew NT, Reuveni U, Perez F. 1987, Welch KM, Goadsby PJ. 2002, Lanteri-Minet M, Auray JP, El Hasnaoui A. 2003, Dodick DW. 2006].

Современный диагностический алгоритм при ХЕГБ состоит из нескольких этапов [Peatfield P., Dodick DW. 2002]. Основной задачей первого этапа является выявление возможных структурных изменений, способных объяснить ХЕГБ. Клинические исследования показывают, что в большинстве случаев ХЕГБ не удается обнаружить органических причин [Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Полякова Л.А., Жулев С.Н 2005, Bigal ME, Sheftell FD, Rapoport AM et al., 2002, Welch KM, Goadsby PJ. 2002]. Отсутствие понятной этиологии и патогенеза создают условия для неправильной диагностики хронических форм головных болей, и как следствие, делают их лечение малоэффективным. С другой стороны, выявление ряда изменений при нейровизуализации мозга (МРТ, КТ), исследовании мозгового кровотока, ЭЭГ, ЭХОЭГ у больного с хронической головной болью не означает причинно-следственной связи между ними [Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Г.К. 1994, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Welch KM, Goadsby PJ. 2002 Silberstein S.D. 2005].

Оценка продолжительности приступа ХЕГБ имеет важное диагностическое значение и является вторым этапом диагностики. Если приступ головной боли длится не более 4 часов в сутки, то у больного причиной ХЕГБ могут быть кластерная головная боль, пароксизмальная гемикрания, идиопатическая пульсирующая головная боль, и SUNCT-синдром. Головные боли продолжительностью более 4 часов в сутки характерны для ХМ (ранее ТМ), ХГБН, хронической гемикрании (ХГ) и «новой персистирующей головной боли» (НПГБ) (табл 23).

Среди вторичных (синдромальных) типов ХЕГБ наиболее часто исследователи этой проблемы называют посттравматическую и цервикогенную головные боли, значительно реже причиной хронической цефалгии являются воспалительные и инфекционные заболевания (табл 23 ) [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, et al. 2000, Scher AI, Lipton RB, Stewart W. 2002, Goadsby PJ., Boes C., J 2002, Dodick DW. 2006]. Окончательный список первичных и вторичных типов ХЕГБ не определен. Возможность клинической трансформации одной формы головной боли в другую признается сегодня большинством исследователей [Mathew NT, Stubits E, Nigam MR. 1982, Saper JR. 1990, Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. 2003]. Являясь исходно разными по этиологии и основным клиническим проявлениям с течением времени и под влиянием различных факторов первичные, и вторичные головные боли могут преобразовываться в ХЕГБ [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Lanteri-Minet M, Auray JP, El Hasnaoui A. 2003]. Это обстоятельство предполагает, что ретроспективный анализ анамнестических данных с изучением клинических признаков исходных форм головных болей и выявление факторов способствующих их трансформации в ежедневные цефалгии имеют важнейшее значение в диагностическом алгоритме ХЕГБ [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Scher AI, Lipton RB, Stewart W. 2002, Peatfield R., Dodick D.W. 2003, Silberstein S.D. 2005, Dodick D.W.2006].

Телефонное интервью 13343 жителей Балтимора (США), в возрасте от 18 до 65 лет, показало, что 4,1% из них имеют почти ежедневные головные боли. Соотношение женщин и мужчин составило 1,8:1. Достоверно чаще ХЕГБ встречались у людей с низким уровнем образования. Уровень материальных доходов пациентов с ХЕГБ не отличался от всей выборки. Почти в половине случаев (47%) причиной ХЕГБ была хроническая мигрень, в 36 % - хроническая головная боль напряжения, у остальных опрошенных классифицировать головную боль не удалось [Scher AI, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. 1998].

Castillo и соавт. обследовали 2252 испанцев старше 14 лет. Было выявлено, что 4,7% обследованных страдают от почти ежедневных головных болей. У 2,4% причиной ХЕГБ была хроническая мигрень, у 2,2% - хроническая головная боль напряжения, у 0,1% - “hemicrania continua”. Злоупотребление анальгетиками диагностировано у 19% больных с хронической головной болью напряжения и у 31,1% с хронической мигренью [Castillo J, Munoz J, Guitera V, Pascual J. 1999].

Wang и соавт. исследовали распространенность головных болей среди лиц старше 65 лет. Среди разнообразия выявленных фенотипов головных болей, ХЕГБ встречалась в 3,9% случаев, при этом соотношение женщин и мужчин составило 4:1. Хроническая головная боль напряжения диагностирована в 70% случаев, хроническая мигрень у 25%, не классифицируемые головные боли констатированы у 5% обследованных. Только 23% обращались к врачу по поводу своей хронической головной боли. Анальгетиками злоупотребляли 59 % пациентов с хронической головной болью напряжения и 75% с хронической мигренью. Многофакторный анализ показал, что достоверными факторами хронификации головной боли были злоупотребление анальгетиками, мигрень в анамнезе и депрессия [Wang SJ, Fuh JL, Lu SR. 2000].

Silberstein и соавт. сообщили, что среди пациентов посетивших в течение года специализированную клинику по лечению головных болей 68% имели ХЕГБ. Две трети из них злоупотребляли ненаркотическими и комбинированными анальгетиками. Большинство (74%) страдали хронической мигренью, 24% - хронической головной болью напряжения, 2% -так называемой «новой персистирующей головной болью» [Silberstein S.D., Schulman E.A., Hopkins M.M., 1990, Silberstein S.D., Silberstein J.R., 1992].

Sandrini и соавт. в своем исследовании показали, что 74% пациентов, посетивших итальянские клиники по лечению головных болей страдали ХЕГБ. Хроническая мигрень диагностирована у 75% обследованных, новая персистирующая головная боль - у 16,7%, хроническая головная боль напряжения – 7,7% пациентов [Sandrini G., Manzoni GC., Zanferrari C., Nappi G. 1993].

Третий этап диагностики ХЕГБ предполагает определение количества и качества принимаемых пациентом анальгетиков и других лекарственных средств. Для больных с ХЕГБ весьма характерно чрезмерное употребление анальгетиков, транквилизаторов, комбинированных препаратов содержащих барбитураты, кодеин, реже триптанов. Длительный и частый прием анальгетиков приводит к развитию так называемой «абузусной» (англ.- “abuse” – злоупотребление) или лекарственно индуцированной головной боли, которая изменяет клиническую картину первичной цефалгии и радикально меняет принципы последующей терапии. Кроме того, злоупотребление анальгетиками опасно развитием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системы крови. Следует отметить, что абузусный фактор развивается исключительно у пациентов, исходно страдающих головными болями. Это явление никогда не наблюдается у лиц, принимающих такие же препараты по другим показаниям.

Эпидемиологические исследования, посвященные лекарственно индуцированным (абузусным) головным болям немногочисленны. Имеющиеся данные показывают, что среди ХЕГБ абузусная головная боль занимает третье место после ХМ и ХГБН и встречается 5-10% всех случаев головных болей. Cпециалиcты клиник по лечению головных болей в США сообщают, что около 80% пациентов с ХЕГБ злоупотребляют анальгетиками и страдают от лекарственно индуцированной головной боли [Saper JR. 1987, Mathew NT, Kurman R, Perez F. 1990, Colas R, Munoz P, Temprano R, Gomez C, Pascual J. 2004, Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V. 2001]. Этот вид головной боли не соответствует ни одному из критериев диагностики первичной головной боли. Она носит постоянный неинтенсивный характер с периодами уменьшения после приема анальгетика и последующим спонтанным усилением. Характер боли очень разнообразен и варьирует от пульсирующей мигренеподобной, до сдавливающей, стягивающей, напоминающей головную боль напряжения. На высоте боли могут возникать тошнота, свето- и звукобоязнь.

Клинические черты абузусной головной боли:

  • ежедневный характер с изменением интенсивности в течение дня от слабой до умеренной;
  • головная боль тупая, двусторонняя, фронто-окципитальная или диффузная, усиливающаяся при физической или интеллектуальной нагрузке, а также после прекращения приема анальгетиков;
  • обезболивающий эффект от приема анальгетиков или эрготамина преходящий и обычно недостаточный;
  • абузусные боли появляются через 3 и более месяцев приема анальгетиков или эрготамина в высоких дозах;
  • количество дней головной боли в месяц уменьшается на 50% через 2 недели после отмены лекарственного средства, являющегося абузусным фактором;

 

Diener and Tfelt-Hansen проанализировали 29 исследований которые включали 2612 пациентов с хронической лекарственно индуцированной головной болью. Они выявили, что в 65% случаев первичной головной болью, приведшей к злоупотреблению анальгетиками, является мигрень, в 27% - головная боль напряжения и 8 % случаев – смешанные и другие формы цефалгий (например, кластерная головная боль). У женщин абузусный фактор встречается в 3,5 раза чаще, чем у мужчин. Использование специального дневника пациента позволяет выявить, количество таблеток, принимаемых этими больными ежедневно. Их число колеблется от 1 до 25 таблеток, и в среднем, составляет 4,9 таблеток в день [Diener H.C., Tfelt-Hansen P. 1993]. Безрецептурные формы анальгетиков используются пациентами в 2/3 случаев, и лишь треть больных обращается к врачу за консультацией и рецептом [Schnider P., Aull S., Feucht M., et al. 1994]. За время страдания головными болями пациенты используют лекарственные средства различных фармакологических классов и если в начале это простые анальгетики (парацетамол -35% случаев и аспирин - 23%), то в дальнейшем предпочтение отдается комбинированным препаратам, содержащим эрготамин, анальгетик, кодеин, кофеин, барбитурат, транквилизатор. Практически, очень трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший абузусную головную боль, поскольку около 90% больных с ХЕГБ применяют более одного препарата одновременно. В большей степени имеют значение доза и длительность применения препарата, а также комбинация различных лекарств. В дебюте развития лекарственной цефалгии анальгетик принимается пациентами с целью купирования головной боли, но вскоре анальгетический эффект препарата снижается, и это заставляет увеличивать его дозу или прибегать к помощи комбинированных препаратов. Хронический прием лекарственных препаратов становиться для этих больных «стилем жизни» [Табеева Г.Р, Вейн А.М., 1999]. Характерно, что отмена употребляемых анальгетиков через 3-4 недели приводит к значительному улучшению состояния пациента и уменьшению частоты и интенсивности головных болей, а у трети больных остаются лишь те боли, которые наблюдались до периода развития абузусной цефалгии [Saper JR. 1987; Mathew NT, Kurman R, Perez F. 1990].

При диагностике абузусных головных болей существенное значение имеет выявление первичной головной боли, ставшей причиной применения анальгетиков и периода её трансформации в хроническую ежедневную цефалгию. Установление фармакологического класса принимаемого препарата, его компонентов и суточной дозы важны для констатации факта злоупотребления и выбора лечебной тактики для его отмены. Подтверждением наличия «абузусного фактора» является значительное уменьшение головной боли через 2-4 недели после отмены препарата. Факт злоупотребления лекарственными средствами считается признанным, если в течение 3 месяцев и более пациент принимает эрготамин, триптаны, опиоидные и комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц; или простые анальгетики более 15 дней в месяц; или общее число дней использования любых средств для лечения головной боли превышает 15 дней в месяц [The international classification of headache disorders, 2004].

Факт злоупотребления анальгетиками или эрготаминсодержащими препаратами считается признанным, если в течение  1 месяца и более пациент принимает:

  • простых анальгетиков >1000 мг/сут (ацетилсалициловой кислоты / ацетаминофена) и > 5 дней/неделю;
  • комбинированных анальгетиков (содержащие кофеин, барбитураты) > 3 таблеток/сут и > 3дней/неделю;
  • наркотических анальгетиков > 1 таб./день и > 2 дней/неделю;
  • препаратов, содержащих эрготамин 1 мг/сут внутрь или 0,5 мг/сут парентерально и > 2 дней/неделю;

Тактика ведения пациентов с признаками лекарственного злоупотребления предполагает полную отмену используемого лекарственного средства или замена его на препараты иного класса. Не всегда понятно, является ли лекарственное злоупотребление причиной или следствием увеличения частоты приступов головной боли, но совершенно ясно, что у большинства пациентов хроническое использование анальгетиков является важным фактором риска поддержания и усиления хронических головных болей [Colas R, Munoz P, Temprano R, Gomez C, Pascual J. 2004].

Четвертый диагностический этап направлен на выявление сопутствующих хронической боли психических расстройств. По данным литературы более половины пациентов с ХЕГБ страдают тревожными и депрессивными расстройствами [Verri AP, Proietti Cecchini A, Galli C, Granella F, et all., 1998, Dodick DW. 2006]. Существенным звеном хронической боли является психологический стресс, который сам по себе может утяжелять болевой синдром за счет развития психосоматических реакций (мышечное напряжение, дискинезия гладкомышечных органов, сосудистые реакции) и психических расстройств (нарушения сна, агрессия, тревога). У пациентов с хронической болью развивается так называемое болевое поведение, сопровождаемое депрессией, негативным отношением к лечению. Однако констатация психических расстройств не позволяет ответить на вопрос, развиваются ли они вследствие хронического болевого синдрома или они преморбидны, и являются фактором риска для трансформации эпизодической головной боли в хроническую форму. Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют, что тревога и депрессия встречается у пациентов с ХЕГБ в 60-70% случаев, в то время как у больных с эпизодической головной болью напряжения или мигренью психические расстройства наблюдаются не более чем у 12,2% [Verri AP, Proietti Cecchini A, Galli C, Granella F, et all., 1998, Silberstein S.D. 2005, Dodick DW. 2006]. Среди разных форм ХЕГБ депрессия встречается у 80% больных с ХМ, и у 48% больных с ХГБН [Mathew N.T. 1991, Dodick DW. 2006]. Биологическая связь депрессии и мигрени обсуждается очень давно. Известно, что эти состояния коморбидны, т.е., не случайны. Выявление депрессивных и тревожных расстройств является крайне важным для больных с ХЕГБ, поскольку именно эти проявления в психической сфере делают столь трудным диагностику и адекватное лечение этих пациентов [Mathew N.T. 1991, Silberstein S.D. 2005].

В общей структуре ХЕГБ наибольшее число исследований посвящено трансформированной мигрени, которую новая классификация головных и лицевых болей (2004 г) рекомендует называть хронической мигренью [Mathew NT, Reuveni U, Perez F. 1987, Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. 2004]. Проведенные клинические и эпидемиологические исследования показывают, что большинство пациентов с ХМ это женщины, которые в 90% случаев ранее страдали приступами мигрени без ауры, возникшей у них в возрасте 10-20 лет. Процесс трансформации (хронификации) мигрени, по мнению Mathew NT (1993), представляет из себя период времени в течение которого наблюдается постепенное учащение приступов головной боли с одновременным снижением её интенсивности, а также уменьшением выраженности свето-, звукобоязни и тошноты. В конце периода трансформации безболевые промежутки практически исчезают [Mathew NT, Reuveni U, Perez F. 1987, Mathew NT 1993]. Через определенное время эпизодическая мигрень начинает утрачивать свои типичные черты и приобретает феномен ХЕГБ диффузной, билатеральной локализации, весьма напоминающей фенотип ХГБН. Интенсивность боли умеренная, гастроинтестинальные симптомы, свето- и звукобоязнь отсутствуют или выражены незначительно. Такие черты мигрени как связь с менструальным циклом, провоцирующие факторы, гемикраническая локализация боли могут периодически проявляться еще в течение длительного времени. Большинство пациентов с ХМ злоупотребляют лекарственными средствами, используемыми для купирования головной боли [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2000, Zwart JA, Dyb G, Hagen K, et al. 2003, Colas R, Munoz P, Temprano R, et al. 2004]. Отмена этих препаратов часто приводит к «проявлению» типичных черт мигрени. Считается, что наличие абузусного феномена является важным фактором риска трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму болезни. Однако трансформация мигрени может произойти и без злоупотребления анальгетиками. Депрессивные нарушения у пациентов с мигренью рассматриваются как еще одно важное обстоятельство, способствующее трансформации мигрени в хроническую форму. До восьмидесяти процентов больных с ХМ страдают депрессивными расстройствами. Парадоксально, но симптомы депрессии становятся более очевидными на фоне снижения частоты приступов ХЕГБ, наблюдаемой после отмены абузусного анальгетика, триптана, эрготамина [Mathew NT, 1993, Bigal ME, Sheftell FD, Rapoport AM. et al, 2002]. Выявленные депрессивные расстройства определяют тактику лечения ХМ, предполагающую применение антидепрессантов или препаратов нормотимического действия.

         Новая классификация головных болей рассматривает ХМ как осложнение мигрени без ауры («1.1 Мигрень без ауры, пункты C и D») при которой частота головной боли превышает 15 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев, а также отсутствие других причин для ХЕГБ. Критерии ТМ (сейчас, ХМ), предложенные в 1996 году Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M., более детальны. По мнению авторов, этот диагноз может быть поставлен в случае ежедневной или почти ежедневной (более 15 дней в месяц) головной боли существующей на протяжении более одного месяца, длительностью без лечения более 4 часов в день; наличии в анамнезе мигрени любой формы (критерии IHS 2004), или периода трансформации мигрени (увеличение частоты с одновременным уменьшением её интенсивности и потерей характерных черт мигрени в течение 3 месяцев), или наличии периодически возникающих приступов головной боли соответствующих критериям мигрени (IHS), при отсутствии головных болей, соответствующих критериям для «новой персистирующей головной боли» и хронической гемикрании.

         ХГБН является второй по частоте причиной ХЕГБ и развивается в большинстве случаев из эпизодической головной боли напряжения [Pfaffenrat V., Isler H. 1993; Dodick DW. 2006]. При этой форме ХЕГБ цефалгия практически постоянна, но её интенсивность может изменяться в течение дня и отсутствовать ночью. Характерна сжимающая, монотонная, тупая, ноющая, давящая головная боль двусторонней локализации с преимущественным фокусом в области висков, затылка, шеи, надплечий. Интенсивность головной боли умеренная, тошнота и рвота не беспокоят. Иногда возникают умеренно выраженные свето- и звукобоязнь. Её определяют как боль, возникающую в ответ на хроническое эмоциональное напряжение, как проявление повышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств. У ряда пациентов удается выявить напряжение перикраниальных мышц. Значение повышенного тонуса мышц головы и шеи для формирования ХЕГБ активно обсуждается в литературе [Колосова О.А., Страчунская Е.Я., 1995, Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997]. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что основной причиной хронификации боли следует считать не периферические механизмы, а центральные, связанные с особенностями развития личности, особым типом реакции нервной системы на стресс, наличием психогений в детском возрасте, депрессии в зрелом возрасте, быстрым формированием «болевого поведения» [Rasmussen B.K. 1992, Scher AI, Lipton RB, Stewart W. 2002, Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. 2003]. Наиболее частым фактором усиления боли является стресс. ХГБН иногда может напоминать ХМ в позднем периоде трансформации, когда последняя утрачивает свои типичные признаки. Помогает дифференциальной диагностике тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить клинические признаки исходной головной боли (эпизодическая головная боль напряжения, мигрень). Как и ХМ, ХГБН часто ассоциируется со злоупотреблением лекарственных препаратов, что значительно усугубляет течение болезни, способствует развитию «абузусной» цефалгии и затрудняет лечение [Rasmussen B.K. 1992, Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997, Dodick DW. 2006].

Хроническая гемикрания (ХГ) является редкой, индометацин чувствительной формой ХЕГБ, встречающейся преимущественно у женщин в возрасте 40 лет и старше [Bordini C., Antonaci F., Stovner L.J., Schrader H, et al 1991, Rasmussen B.K. 1992, Newman L.C., Lipton R.B., Solomon S. 1993]. Эта цефалгия характеризуется ежедневными приступами сильной односторонней жгучей, иногда пульсирующей головной боли, локализованной преимущественно в височно-орбитальной области, напоминающей пучковую головную боль. Для ХГ характерны частые (до 10-30 раз в сутки) приступы болей длительностью от 2 до 45 минут [Bordini C., Antonaci F., Stovner L.J., Schrader H, et al 1991]. Атаки сопровождаются выраженной парасимпатической вегетативной симптоматикой – инъекцией конъюнктивы, слезотечением, птозом, миозом, отеком века, ринореей. Применение индометацина позволяет добиться исключительно высокого терапевтического эффекта, когда многомесячные приступы прекращаются через несколько дней после начала лечения.

«Новая ежедневная персистирующая головная боль» (НЕПГБ) в международной классификации головных болей значится под пунктом 4.7. в группе хронических ежедневных головных болей [The international classification of headache disorders, 2004]. НЕПГБ характеризуется относительно внезапным появлением и постоянством [Vanast W.J., 1986, Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. 1996]. Вероятнее всего эта головная боль является гетерогенным заболеванием, но некоторые авторы не без основания считают её составной частью «поствирусного синдрома», так как в ряде случаев она развивалась после перенесенной вирусной инфекции [Vanast W.J., 1986, Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997]. В случаях, когда не удается найти причинно следственной связи, такую боль сравнивают с внезапно начавшейся ХГБН, так как клинические черты этих цефалгий весьма сходны. Различия заключаются в том, в том, что «истинная ХГБН» является результатом трансформации зпизодической ГБН и наблюдается у больных в течение длительного времени. Для НЕПГБ весьма специфично внезапное начало. Порой пациенты могут назвать не только день, но и час когда возникла головная боль. В большинстве случаев она развивается в течение 3 суток, и сразу становиться ежедневной, а её интенсивность имеет тенденцию меняться в течение дня. Как правило, в анамнезе у этих пациентов нет мигрени, головной боли напряжения или иных регулярных головных болей, поэтому её называют «новой». В отличие от ХМ и ХГБН «новая ежедневная персистирующая головная боль» развивается у лиц более молодого возраста [Vanast W.J., 1986]. Для пациентов с этой формой ХЕГБ также свойственно злоупотребление лекарственными препаратами с последующим развитием абузусной головной боли. Обследование больных с НЕПГБ не проясняет ситуацию с её происхождением, поэтому в классификации головных болей она относится к первичным формам хронических цефалгий [The international classification of headache disorders, 2004].

Хроническая посттравматическая головная боль (ХПТГБ), в отличие от острой, имеет самостоятельный характер, и её развитие не зависит от тяжести травмы и грубости неврологического дефекта [Haas D.C,1995]. Более того, ХЕГБ и перенесенная ЧМТ в анамнезе не означают причинно-следственной связи между первой и второй [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Scher AI, Lipton RB, Stewart W. 2002, Peatfield R., Dodick D.W. 2003, Silberstein S.D. 2005, Dodick D.W.2006]. Последняя классификация головных болей называет цефалгию посттравматической только в тех случаях, когда она возникает в течение первых 7 суток после перенесенной ЧМТ, а хронической её рекомендуется считать, если она сохраняется более 8 недель [Haas D.C. 1995, The international classification of headache disorders, 2004]. Как правило, посттравматическая головная боль сопровождается снижением концентрации внимания, повышенной утомляемостью, ухудшением памяти, эмоциональной лабильностью. Этот симптомокомплекс расценивается как постконтузионный синдром.

По мнению большинства исследователей, ХПТГБ является следствием сложного взаимодействия органических и психосоциальных факторов и развивается у лиц с определенным типом реагирования на стресс [Cartlidge NEF, Shaw D.A., Kalbag R.M.1981, Haas D.C., Lourie H. 1988, Matthews W.B. 1972, Russel M.B., Olesen J. 1996, Solomon S. 1998]. Механизмы этого типа хронической головной боли не совсем ясны. Порой, черепно-мозговая травма лишь обостряет проблемы, которые существовали и ранее, но оставались без внимания со стороны врача и больного. Особенности структуры личности, ожидание возможного осложнения или выгоды от перенесенной травмы приводят к тому, что даже при отсутствии органических изменений со стороны мозга у пациента формируется хроническая посттравматическая головная боль. В большинстве случаев хронификацию головной боли пытаются объяснить развившимся посттравматическим арахноидитом и гидроцефально-гипертензионным синдромом, подтвердить или опровергнуть которые весьма сложно. Такое решение вполне понятно, так как этот диагноз «проясняет» причины головной боли, а алгоритм лечения данной патологии известен. По мнению А.М.Вейна (1999) доказательства роли ликвородинамических нарушений в происхождении ХПТГБ, особенно возникающих после легкой ЧМТ, малоубедительны [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Abdel-Dayem H, Masdeu J, O’Conell R. et al. 1994]. Также сомнительна возможность развития продуктивного воспаления в паутинной мозговой оболочке, по крайней мере, в научной литературе нет ни одного разумного доказательства вообще возможности воспалительного процесса паутинной оболочки [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Blumbergs P.S. Jones N.R., North J.B. 1989, Gennarelli T.A. 1993]. Выявляемые на МРТ и КТ индивидуальные особенности развития подоболочечных пространств и желудочковой системы мозга в виде их неравномерности и расширения ошибочно интерпретируются как «признаки кистозного арахноидита» и «гидроцефально-гипертензионного синдрома» [Levin H.S., Willams D.H., Eisenberg H.M. et al., 1992, Abdel-Dayem H, Masdeu J, O’Conell R. et al. 1994]. Такие находки на МРТ, а также анамнестические данные о перенесенной ранее ЧМТ и хроническая головная боль не оставляют сомнений в «достоверности» диагноза «посттравматического арахноидита». Однако данные литературы и клинический опыт свидетельствуют, что применение алгоритма лечения «гипертензионно-гидроцефального синдрома вследствие посттравматического арахноидита» не приносит удовлетворительного результата [Воробьева О.В., Вейн А.М. 1999, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Medina J.L. 1992].

По мнению большинства исследователей основными причинами хронификации острой травматической головной боли являются не органические изменения интра- и экстракраниальных структур, а психосоцальные факторы, преморбидные особенности личности со склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожности, дистимии. Злоупотребление анальгетиками, транквилизаторами, барбитуратами и сосудорасширяющими препаратами, назначаемыми в острый период ЧМТ врачом, а затем бесконтрольно употребляемыми пациентами приводят к развитию абузусной (лекарственной) головной боли. Проблема поспешного связывания хронической головной боли с травмой черепа, заключается в также том, что за этим удобным диагнозом может скрываться более тяжелое заболевание, интерпретируемое долгое время как последствие черепно-мозговой травмы [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д, Скоромец А.А, 2000]. Полноценное обследование, правильная интерпретация полученных данных и использование международных диагностических критериев ХПТГБ позволяют поставить диагноз и определить правильную стратегию лечения.

Нейропсихологическое тестирование выявляет у больных с посттравматической головной болью в 70-85% случаев депрессивные расстройства и тревогу [Ham L.P., Andrasik F., Packard R.C., Bundrick C.M. 1994, Bohnen N.I., Jolles J Twijanstra A., Mellink R. et al. 1995;9:27]. ХПТГБ может сохраняться месяцы и годы после травмы и даже иметь прогрессирующее течение в отдаленном периоде. Она не имеет специфических клинических характеристик и самым частым её фенотипом является головная боль напряжения с характерными жалобами на давящую, стягивающую, тупую, диффузную боль умеренной интенсивности. Иногда головная боль может носить характер мигренеподобной и цервикогенной [Duckro P.N., Greenberg M., Schultz K.T. et al. 1992].

Сегодня большинство исследователей считают, что не следует связывать хроническую головную боль, с перенесенной ранее однократной или даже многократной травмой головы, если она появилась через месяцы или годы после травмы. При тщательном обследовании у большинства больных выявляют ХМ, ХГБН или другие причины головной боли, не связанные с ранее перенесенной ЧМТ [Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Duckro P.N., Greenberg M., Schultz K.T. et al. 1992, Olesen J. 1996, Russel M.B., Olesen J. 1996, Solomon S. 1998, Solomon S. 1998, Silberstein S.D. 2005, Dodick DW. 2006].

Другой часто встречающейся формой вторичных ХЕГБ является цервикогенная головная боль (ЦГБ). Достоверных данных о распространенности этой формы вторичных хронических головных болей в литературе нет. Чаще всего она встречается у лиц 40-60 летнего возраста. Первым врачом, который в 1913 году предположил, что причиной головных болей, может быть, патология шеи был Гордон Холмс [Holmes G. 1913]. Он описал несколько случаев головных болей, ассоциированных с болезненными уплотнениями и напряжением мышц задней поверхности шеи, и предположил, что причиной недуга является фиброзит (фибромиалгия). «Ревматическая природа» этих головных болей отстаивалась и другими его современниками [Patrick H.T. 1913, Luff A.P. 1913]. В середине и, особенно, в конце 20-го столетия господствовала спондилогенная теория ЦГБ и дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника признавались основной причиной возникновения цефалгии [Trevor- Jones R. 1964, Peterson D.I., Austin G.V., Dayes L.A. 1975, Fortin C.J. Biller J. 1985, Pfaffenrath V., Dandekar R., Pollmann W. 1987, Goadsby P.J., Silberstein S.D. 1997]. Сегодня, по-прежнему, нет единого мнения о значимости патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе хронических цервикогенных головных болей. Мнения колеблются от полного отрицания шейной патологии, до утверждения её доминирования в формировании головной боли [Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Алексеев В.В. 2006, Lance J.W. 1982, Peatfield R., Dodick D.W. 2003].

ЦГБ характеризуется приступами болей умеренной интенсивности, как правило, охватывающими одну половину головы, начинающейся в области шеи или затылка с распространением на лобную и височную области. Смена стороны головной боли не характерна. Боль носит приступообразный характер, продолжительностью от 4 часов до нескольких дней. Основным провоцирующим фактором больные называют движения в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы во время сна. Типично сочетание головной боли с болью в руке, надплечье, гипестезия, аллодиния в области боли [Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. 1990, The international classification of headache disorders, 2nd edition. 2004].

Патогенетической основой ЦГБ являются тесные связи тройничного нерва, шейных верхних спинномозговых нервов (С13) и каудального ядра тройничного нерва образующих тригемино-цервикальную систему [Bogduk N. 1982, Goadsby P.J., Silberstein S.D. 1997]. Процесс хронификации цефалгии для большинства больных типичен и характеризуется тем, что в дебюте болезни боль преимущественно локализована в шее, но в дальнейшем на первый план выступает головная боль при меньшей выраженности цервикального синдрома. Патологические изменения в шейном отделе позвоночника верифицируемые с помощью ренгенологического исследования или МРТ выявляются у большинства лиц 40-60 летнего возраста, поэтому их связь с головной болью должна быть максимально обоснованной. Диагностика этой вторичной ХЕГБ основывается, в первую очередь, на данных анамнеза, неврологического и мануального обследования.

Таким образом, ХЕГБ представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую как первичные, так и вторичные типы головных болей, которые возникают ежедневно или почти ежедневно в течение длительного времени. Клинические черты ХЕГБ ближе всего к головным болям напряжения, что создает ложное впечатление об их идентичности. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что более чем в 90% случаев синдром ХЕГБ представлен ХМ и ХГБН и лишь небольшая часть приходится на «новую персистирующую головную боль», хроническую гемикранию, посттравматическую и цервикогенную головные боли. Общими факторами, объединяющими эти различные головные боли, являются сопутствующее злоупотребление лекарственными препаратами, высокий риск развития лекарственно индуцированной (абузусной) головной боли и депрессия.

 

Патофизиология хронических ежедневных головных болей.

Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, патофизиологические механизмы ХЕГБ до конца не определены [Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997, Silberstein S.D. 2005, Dodick DW. 2006]. По своей сути ХЕГБ являются группой гетерогенных заболеваний, в патогенезе которых условно выделяют периферические и центральные механизмы. Причем различия патогенеза определяются в основном периферическими механизми, в то время как центральные механизмы ХЕГБ представляются более универсальными. Согласно современным представлениям ХЕГБ могут возникать вследствие длительного возбуждения периферических ноцицептивных волокон (периферическая сенситизация), которое развивается при нейрогенном воспалении, повышенном тонусе перикраниальных мышц, воспалительно-дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника, дисфункции нижнечелюстного сустава, воспалении пазух носа и др. Развитие гипералгезии, аллодинии и хронификация головной боли определяется измененной возбудимостью нейронов широкого динамического диапазона в каудальном ядре тройничного нерва (центральная сенситизация). Спонтанно индуцируемая в структурах ЦНС боль и сниженная активность антиноцицептивных систем мозга обсуждаются в качестве вероятных причин трансформации хронических головных болей. И, наконец; комбинация этих механизмов может лежать в основе многих ХЕГБ.

Ранее было показано, что боль при мигрени является формой асептического нейрогенного воспаления [Moskowitz M.A., Cutrer F.M.,1993]. Согласно этой концепции, триггерный фактор, предположительно нейрогенной или гормональной природы, вызывает антидромную активацию периваскулярных афферентных терминалей тройничного нерва. Это в свою очередь индуцирует выделение мощных вазодилатирующих и алгогенных веществ - пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), субстанции Р (SP), нейрокинина А (NKA) и вазоинтестинального петида (VIP). Они вызывают расширение сосудов, увеличивают проницаемость сосудистой стенки, что способствует проникновению белков плазмы, форменных элементов крови, и вызывает отек сосудистой стенки, прилегающих участков твердой мозговой оболочки, дегрануляцию тучных клеток и агрегацию тромбоцитов. Весь этот процесс определяют, как нейрогенное воспаление [Moskowitz M.A. 1990, Dimitriadou V., Buzzi M.G., Theoharides T., Moskowitz M.A. 1992, Buzzi M.G., Bonamini M., Moskowitz M.A. 1995]. Брадикинин, каллидин, оксид азота (NO) являются эндогенными медиаторами, синтезируемыми в области воспаления, которые способны вызывать периферическую сенситизацию [Garthwaite J. 1993, Thomsen L.L., Iversen H.K., Lassen L.H., Olesen J. 1994]. Прямая активация периваскулярных чувствительных волокон и/или инициация периваскулярного нейрогенного воспаления c помощью NO, а также активация нейрональной NOS или прямое цитотоксическое действие NO на нейроны тройничного комплекса и/или центральные ноцицептивные и антиноцицептивные структуры может вызвать головную боль [Maertens de Noordhout A., Wang W., Schoenen J. 1995 Olesen J., Thomsen L.L., Lassen L.H., Jansen-Olesen I. 1995]. По мнению ряда исследователей, многократно повторяющиеся эпизоды нейрогенного воспаления вызывают длительную сенситизацию ноцицепторов и таким образом содействуют формированию ХМ [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. 2000, Garthwaite J., Charles S.L., Chess-Williams R. 1988, Buzzi M.G., Bonamini M., Moskowitz M.A. 1995, Dodick DW. 2006].

Если говорить о периферических механизмах патогенеза ХГБН, то они окончательно не раскрыты. Во многом это объясняется клинической гетерогенностью этой головной боли. Традиционно считалось, что напряжение мышц головы является ключевым звеном патогенеза этой цефалгии [Lance J.W. 1982]. Это нашло свое отражение в использовавшимся ранее названии цефалгии - «головная боль мышечного напряжения». Развитие этой идеи в дальнейшем привело к формированию двух представлений о патогенезе боли при напряжении мышц. Повышение напряжения перикраниальных мыщц приводит к сужению артериальных сосудов и ишемии, а конкурентное сужение артерий ухудшает ситуацию. Сегодня важность мышечного напряжения в патогенезе головных болей напряжения обсуждается в основном для эпизодической формы этой цефалгии [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Алексеев В.В, 2006]. Проведенные многочисленные электрофизиологические исследования оказались весьма противоречивыми и не подтвердили ключевого значения напряжения перикраниальных мыщц и снижения порогов их болевой чувствительности для развития хронической формы головной боли напряжения [Gobel H., Weigle L., Kropp P., Soyka D. 1992, Sandrini G, Antonaci F., Pussi E. et al. 1994, Goadsby P.J., Silberstein S.D. 1997]. Сегодня доминирует точка зрения о первостепенном значении психогенных факторов (тревога, депрессия) и функциональном отказе антиноцицептивной системы в происхождении хронической ежедневной головной боли напряжения, что также в свое время нашло отражение в еще одном названии цефалгии – «психогенная головная боль» [Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и соавт. 1999, Lipchick G.L., Holroyd K.A., France C.R. et al. 1996, Bendtsen L., Jensen R., Olesen J. 1996]. Современная классификация головных болей рекомендует использовать термин «головная боль напряжения» без употребления термина «мышечное напряжение» или «психогенное напряжение», подчеркивая тем самым гетерогенность этой головной боли и возможность участия мышечных и психических процессов в механизмах её формирования. По мнению большинства специалистов, сенситизация периферических ноцицепторов, наряду с центральными механизмами формирования боли, дополняют друг друга и играют важную роль в развитии патологического напряжения перикраниальных мыщц [Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Алексеев В.В. 2000, Алексеев В.В, 2006, Goadsby P.J., Silberstein S.D. 1997].

           Как известно длительная периферическая стимуляция ноцицепторов и С-волокон тройничного нерва и шейных верхних спинномозговых корешков С1-3 приводит к экспрессии протоонкогена с-fos в нейронах ядра тройничного нерва и С12 сегментов спинного мозга, что отражает по мнению исследователей процессы центральной сенситизации [Nozaki K. et al., 1992; Kaube H. et al., 1993; Strassman A.M. et al., 1994]. Феномен центральной сенситизации для ХЕГБ представляет собой повышенную возбудимость нейронов ядра тройничного нерва, запускается через высокопороговые ноцицептивные афферентные входы и проявляется длительным снижением болевых порогов. Предполагают, что центральная сенситизация возникает в результате временной суммации медленных синаптических потенциалов. Рядом авторов установлено, что возникновение и поддержание состояния центральной сенситизации – NMDA и ГАМК зависимые процессы [Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. 2000, Dickenson A.H., Sullivan A.F. 1991].

           В результате повреждения периферической ткани возбуждающие нейротрансмиттеры (нейрокинин А, CGRP, субстанция Р, брадикинин, глутамат) действуя через NMDA, нейрокининовые и другие рецепторы запускают несколько каскадных процессов с высвобождением оксида азота (NO), продуктов циклооксигеназной активности. Нейрокининоваые и глутаматные (NMDA и не- NMDA подтипы) рецепторы повышают высвобождение простагландинов Е2. Спинальные простагландины способствуют дальнейшему высвобождению аминокислот и пептидов. Активация опиодных m/d и адренергических a2 рецепторов и рецепторов нейропептида Y предотвращает высвобождение аминокислот и пептидов из первичных афферентов и способна блокировать острую и хроническую боль [Yaksh T.L.et al., 1999]. При хронической боли развивается гиперактивность как пресинаптических, так и постсинаптических NMDA рецепторов. Причина развития этой гиперактивности скорее всего заключается в продолжительном повышении внутриклеточной концентрации Са 2+, активацией Са 2+ - зависимых протеинкиназ, которые фосфорилируют NMDA рецептор, снижают магниевый блок [Mayer D.J.et al., 1999].

           Большой интерес представляет взаимодействие глутаматной и других медиаторных систем. Показано, что аппликация субстанции Р или CGRP приводит к сенситизации спинальных и стволовых ответов на химическое и механическое болевое раздражение [Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. 2000, Murase K., Ryu P.D., Randic M. 1989, Dougherty P.M., Willis W.D. 1991]. Известно, что существуют специфические места связывания NMDA и субстанции Р, а NMDA рецепторы регулируют высвобождение субстанции боли. Весьма существенны и важны для объяснения эффективности ряда антиконвульсантов при ХЕГБ взаимодействия ГАМКергической системы и NMDA рецепторов. Предполагается, что ГАМКергическая система ингибирует эффекты, опосредованные активацией NMDA рецепторов [Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. 2000, Aanonsen L.M., Wilcox G.L. 1989, Raigorodsky G., Urea G, Spinal antinociceptive effects of excitatory amino acids antagonists. Eur. J.Pharmacol. 1990;182:37]. В свою очередь, глутаматные рецепторы пресинаптически регулируют высвобождение ГАМК и могут таким образом осуществлять «ауторегулирование» собственных возбуждающих влияний. В возникновении центральной сенситизации большое значение имеет состояние ингибиторных систем мозга. Показано, что фармакологическая блокада ГАМК рецепторов усиливает гипералгезию при нейропатическом болевом синдроме [Yamomomoto T., Yaksh T.L. 1992]. Высказывается предположение, что глутаматные рецепторы модулируют спинальное действие опиатов за счет взаимодействия с нисходящими тормозными влияниями [Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. 2000].

Высказывается положение, что в основе сенситизации тригеминоваскулярной и тригеминоцервикальной систем может лежать сниженная активность антиноцицептивной системы и, следовательно, сниженный эндогенный контроль боли. Супраспинальные механизмы формирования хронической головной боли не могут рассматриваться без участия центрального околоводопроводного вещества (ЦОВ), откуда через большое ядро шва (БЯШ) в составе заднелатерального канатика идут нисходящие пути в спинной мозг [Fields H.L.1987]. Нейроны серотонинергического дорсального ядра шва и норадренергического голубого пятна ствола мозга имеют многочисленные восходящие проекции к сосудам головного мозга и нисходящие к нейронам заднего рога спинного мозга и спинальному ядру тройничного нерва [Lauritzen M., 1984]. Электрическая стимуляция БЯШ приводит к изменению тонуса мозговых сосудов и скорости церебрального кровотока [Goadsby P.J. et al., 1985; Underwood M.D. et al.,1992]. Аппликация глутамата в ЦОВ приводит к повышению активности нейронов БЯШ и к выраженной анальгезии [Gold M.S. Morgan M.M., Liebeskind J.D. 1990]. Нисходящие серотонинергические проекции модулируют вход ноцицептивной информации на уровне заднего рога спинного мозга, а стимуляция ЦОВ приводит к развитию стимуляционной аналгезии, которая предотвращается антагониcтами глутаматных рецепторов, вводимыми как системно, так и локально в ЦОВ, БЯШ [Behbehani M.M., Fields H.L. 1979, Suh H.W. et al., 1994]. Ключевые норадренергические структуры центральной нарвной системы, в том числе нейроны голубого пятна, имеют нисходящие проекции к нейронам заднего рога спинного мозга и к чувствительному ядру тройничного нерва [Игнатов Ю.Д., и соавт., 1994, Lauritzen M. et al., 1983]. Показано, что норадренергические проекции активируются при развитии анальгезии, вызываемой электрической стимуляцией основных эндогенных антиноцицептивных структур мозга и эта анальгезия реализуется через альфа-2-адренорецепторы [Herold S. et al. 1985, Friberg L. et al. 1987, Goadsby P.J., Duckworth J.W., 1989]. Известно, что агонист центральных альфа-2 адренорецепторов клонидин и тизанидин вызывают аналгезию у человека и животных, как при системном введении, так и при прямой аппликации препарата на спинной мозг [Игнатов Ю.Д., и соавт., 1994, Skyhoj-Olsen T., 1990].

По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов трансформация эпизодических головных болей в хронические цефалгии связана с «функциональной несостоятельностью определенных нейрональных структур ствола мозга» и «нарушением баланса ноцицептивных и антиноцицептивных систем мозга» [Вейн A.M., Авруцкий М.Я.,1997, Fields и соавт. 1988, Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997].

           Fields с коллегами (1988) обнаружили в стволовых структурах мозга существование двух групп клеток, названных “on-” и “off-” клетками. Затем было показано, что эти клетки запускают нисходящие, соответственно, облегчающие и тормозные влияния на боль. При этом, “on”-клетки проецируются на “off”-клетки и регулируют нейрональную активность последних. Повышение активности “on”- клеток увеличивает ответы как на ноцицептивные, так и не ноцицептивные стимулы. Эти клетки модулируют активность чувствительных нейронов каудального ядра тройничного нерва и заднего рога спинного мозга. По мнению ряда исследователей, механизмы хронификации головной боли и развития депрессии при хронических болевых синдромах обусловлены нарушением баланса активности “on” и “off” -клеток. Развивающаяся вследствие длительной периферической сенситизации повышенная активность“on”- клеток в каудальном ядре тройничного нерва приводит к длительному угнетению активности “off” клеток и формированию хронической головной боли. Некоторые авторы считают, что нейроны каудального ядра тройничного нерва и другие стволовые структуры мозга участвуют в развитии и проявлении гипералгезии, сопровождающей нейрогенное воспаление [Goadsby P.J., Silberstein S.D., 1997, Countinho S.V., Urban M.O., Gebhart G.F. 1998]. При этом важно, что развитие гипералгезии и аллодинии реализуется через NMDA- и ГАМК- опосредованные нейрохимические механизмы. Системное введение ГАМК позитивных средств и антагонистов NMDA рецепторов активируют “off”-клетки у животных и вызывают антигипералгизическое действие у пациентов с хронической нейропатической болью [Heinricher M.M., McGaraughty S., Farr D.A. 1999, Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э., 2000].

           Post и Siberstein (1994) предполагают, что процесс трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму болезни имеет сходство с эпилепсией и опосредован механизмами спонтанной центральной активации мозга, реализуемой в виде головной боли. Они предложили использовать киндлинг модель (kindling model) повторной низкопороговой стимуляции миндалевидного комплекса (аналог парциальной эпилепсии у человека) для изучения процессов прогрессирования такого пароксизмального, но безсудорожного заболевания как мигрень. Результатом проведенного ими исследования стало выдвинутое положение, что спонтанные и часто рецидивирующие головные боли при мигрени индуцируют развитие целого комплекса последовательно развивающихся в мозге нейрохимических и нейрофизиологических изменений, которые аналогичны тем, что возникают при моделировании эпилепсии. Авторы делают вывод, что эффективная профилактика частых приступов мигрени способствует предупреждению центральной сенситизации и трансформации мигрени [Post R.M., Silberstein S.D. 1994].

Злоупотребление анальгетиками, барбитуратами, эрготаминсодержащими препаратами может способствовать трансформации любой эпизодической формы головных болей в ХЕГБ. При этом у пациентов появляется так называемая абузусная головная боль, механизмы развития которой связывают с изменениями в серотонинергических структурах мозга. Strikiatkhachorn A. et al. (1998) показал, что трансформация мигрени в ХМ на фоне злоупотребления анальгетиками связана с изменением пластичности 5-HT2 серотониновых рецепторов [Strikiatkhachorn A., Govitrapong P., Limthavon C. 1994].

Традиционно считалось, что нестероидные противовоспалительные препараты реализуют анальгетический эффект путем блокирования циклооксигеназного пути воспаления, подавляя синтез простагландинов. Однако проведенные в последнее время исследования убедительно показали, что некоторые НПВС реализуют свое антиноцицептивное действие также за счет увеличения высвобождения серотонина из нейронов БЯШ и модуляции активности “on” и “off”- клеток. Хроническое злоупотребление анальгетиками истощает запасы серотонина в ЦНС и приводит к компенсаторному увеличению числа постсинаптических 5HT2a рецепторов, активация которых, по мнению многих иследователей является триггерным фактором для развития приступа мигрени [Амелин А.В. Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2000, Mathew N.T., Kurman R., Perez F., 1990; Strikiatkhachorn A. et al., 1998; Pini L.A. et al., 1994, 1996; Bjorkman R., 1992, 1995]. Длительное употребление анальгетиков приводит к повышению возбудимости “on”- клеток и соответственно, снижению активности “off” клеток, что в свою очередь, изменяет болевое реагирование [Fields H.L., Heinricher M.M., Mason P. 1991]. У больных страдающих ХЕГБ и абузусной головной болью также отмечается снижение концентрации серотонина в тромбоцитах, и увеличение числа 5HT2 рецепторов на их мембранах. Четырехнедельная отмена анальгетиков приводит к увеличению концентрации серотонина крови, уменьшению числа серотониновых 5HT2 рецепторов на мембранах тромбоцитов и уменьшению тяжести головной боли [Strikiatkhachorn A. et al., 1994, 1996, 1998, 2000; Hering R. et al., 1993].

Обобщая механизмы формирования ХЕГБ, следует признать, что они во многом остаются не исследованными. Тем не менее, накопленные экспериментальные и клинические данные определили возможные механизмы развития ХЕГБ. Ключевыми моментами хронификации головной боли следует признать периферическую и центральную сенситизацию (хроническая активация) тригеминоваскулярной и тригеминоцервикальной систем и нарушение контроля болевой чувствительности вследствие дисфункции центральных антиноцицептивных структур. Недавно полученные с помощью нейровизуализации данные, свидетельствуют о нарушении функции центрального околоводопроводного вещества (ЦОВ) у пациентов с эпизодической и хронической мигренью. ЦОВ как известно, является ключевой структурой ЦНС и регулирует формирование боли, вегетативные и поведенческие реакции в ответ на действие повреждающего фактора. Эти данные стали основанием для формулирования положения о том, что дисфункция ЦОВ является причиной частых рецидивов мигрени и способствует хронификации головной боли [Peatfield R., Dodick D.W. 2003].

 

Стратегия лечения хронических ежедневных головных болей

 

Лечение пациентов страдающих ХЕГБ, особенно отягощенных абузусным фактором и депрессией представляют серьезную проблему для любого врача. Успех лечения зависит от полноты коррекции всех выявленных симптомов. Стратегия лечения ХЕГБ предполагает первоочередное исключение вторичных причин хронических синдромальных головных болей, при которых возможна терапия, направленная на выявленный этиологический фактор. Вторая ступень терапевтической лестницы предполагает определение фенотипа ХЕГБ (хроническая мигрень, головная боль напряжения и др.) и воздействие на известные механизмы патогенеза этих головных болей. Идентификация сопутствующих психических расстройств (тревога, депрессия) и выявление факта злоупотребления лекарственными препаратами являются заключительными ступенями в стратегии лечения ХЕГБ.

Восемьдесят процентов больных с ХЕГБ злоупотребляют анальгетиками. Для успешного лечения ХЕГБ в первую очередь необходимо прекратить злоупотребления лекарствами. Обычно профилактическое лечение ХЕГБ остается малоэффективным, пока сохраняется злоупотребление и лекарственно индуцированная головная боль. Для амбулаторных пациентов может быть рекомендована схема постепенного сужения круга симптоматически используемых препаратов, с заменой их при необходимости пролонгированными НПВС. Одновременно следует начать реализацию понятной для пациента программы отмены абузусных медикаментов, с подробным разъяснением их роли в прогрессировании головных болей и пользы их отмены. Надо предупредить больного о возможности появления в период отмены ряда побочных реакций и определить продолжительность этого периода [Limmroth V, Katsarava Z. 2004]. В течение первых 2 недель отмены абузусного медикамента может наблюдаться усиление головной боли, тошнота, рвота, гипотензия, ажитация, беспокойство, диссомния. Таким больным может понадобиться коррекция симптомов отмены и купирование головной боли препаратами не являющимися «абузусными» [Smith TR. 2002, Pageler L, Katsarava Z, Limmroth V, et al. 2004]. Барбитураты, транквилизаторы и препараты их содержащие должны отменяются постепенно в течение 3-8 недель, что бы не вызвать синдрома отмены. В дальнейшем тяжесть и продолжительность головной боли после отмены абузузных препаратов значительно уменьшается [Saper JR, Lake AE III, Hamel RL, et al. 2004].

Отмена абузусного препарата может проводиться в амбулаторных условиях и в стационаре. Результаты эффективной отмены препарата очень вариабельны и колеблются от в 1,5% до 80% случаев, и на это может потребоваться от 2-х до 8 недель [Fritsche G, Eberl A, Katsarava Z. et al, 2001, Pini LA, Cicero AF, Sandrini M. 2001]. Опыт различных клиник по лечению головных болей свидетельствует, что успех отмены зависит от степени мотивации пациента и класса принимаемых им препаратов. Наличие лекарственной зависимости более 5 лет, низкая мотивация, тяжелая степень депрессии, злоупотребление барбитуратами, транквилизаторами, препаратами, содержащими кодеин и кофеин, значительно снижают результативность детоксикационной терапии, которую рекомендуют проводить в стационарных условиях. Отмена абузусного препарата предполагает внутривенное введение эрготамина, противорвотных средств и невысоких доз преднизолона [Goadsby P.J, Silberstein S.D., 1997, Pageler L, Katsarava Z, Limmroth V, et al. 2004]. Максимальный эффект удается получить у пациентов злоупотребляющих ненаркотическими, некомбинированными анальгетиками, препаратами эрготамина, триптанами, имеющих высокую мотивацию и поддержку друзей и семьи. У них отмена препарата может проводиться в амбулаторных условиях [Freitag FG, Lake A III, Lipton R, et al. 2004]. Колебания настроения, нарушение физической активности встречаются у пациентов с ХЕГБ весьма часто и могут быть скорректированы с помощью психотерапии, гипноза, метода обратной биологической связи, применения когнитивных поведенческих методик [Smith TR. 2002, Limmroth V, Katsarava Z. 2004].

Рандомизированных клинических исследований посвященных профилактической фармакотерапии ХЕГБ немного [Saper JR. 1990, Peatfield R., Dodick D.W. 2003, Spira PJ, Beran RG. 2003, Dodick D.W.2006]. Тем не менее, на их основе сформулированы современные рекомендации выбора препаратов для лечения ХЕГБ (табл 1).

Результатом немногочисленных рандомизированных исследований и накопленного клинического опыта стали следующие сформулированные принципы терапии ХЕГБ: во-первых, выбор препарата первой очереди осуществляется с учетом его известной клинической эффективности при ХЕГБ, а также сопутствующих заболеваний, побочных действий и специальных показаний (например, индометацин при хронической гемикрании); во вторых, лечение начинают с минимальной суточной дозы; в третьих, титрование дозы продолжается до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов, не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой; в четвертых, для достижения положительного результата лечения может потребоваться несколько недель; в пятых, отсутствие позитивного результата лечения или появление побочных эффектов предполагают замену препарата на средство из другого класса; в шестых, при недостаточной эффективности, но хорошей переносимости препарата рекомендована его комбинация со средством из другого фармакологического класса.

Антидепрессанты привлекательны для лечения ХЕГБ, поскольку у большинства пациентов выявляются сопутствующие депрессия и тревога. Наиболее широко у пациентов с ХЕГБ используются трициклические антидепрессанты амитриптилин и доксепин [Couch J.R., Miciely G. 1993,

Таблица 1 Лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ХЕГБ (David W. Dodick, N Engl J Med 2006;354 (8):884)

Препараты

Клиническая эффективность*

Побочные эффекты

Клинические доказательства**

Антидепрессанты

Амитритилин

+++

++

+++

Доксепин

+++

++

++

Флуоксетин

++

+

+++

Антиконвульсанты

Вальпроат

+++

++

++

Габапентин

+++

+

++

Топирамат

+++

+

+

a2 -адренергические агонисты

Тизанидин

++

+

+

Клонидин

++

++

+

Нейротоксин

Ботулотоксин

+++

++

++

Примечание: *- эффективность от + до ++++ на основании данных литературы и клинического опыта; ** +++ - двойные слепые и плацебо контролируемые исследования; ++ -открытые, неконтролируемые правильно спланированные и выполненные исследования; + -отдельные публикации, отражающие личный опыт врача.

 

Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M. et al. 2001, Krymchantowski AV, Silva MT, Barbosa JS, Alves LA. 2002]. Из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина наиболее известен и исследован при ХЕГБ флуоксетин [Saper J.R., Silberstein S.D., Lake A.E. Winters M.E. 1994]. Известно, что воздействие на моноаминергические и, прежде всего, серотонинергические процессы мозга является одним из основных элементов действия антидепрессантов [Машковский М.Д. с соавт., 1983, Андреева Н.И. с соавт., 1988, Bussone G., Sandrini G., Patruno G., Ruiz L., et al. 1991]. Учитывая многочисленные данные о важной роли этой нейромедиаторной системы в регуляции болевой чувствительности, можно считать, что влияние антидепрессантов на серотонинергические процессы лежит в основе их анальгетического действия [Clifford D.B., 1985]. Вместе с тем имеются данные о том, что анальгетический эфект многих антидепрессантов реализуется с участием опиоидергической системы [De Felipe M., 1986]. Такое положение базируется на результатах исследований о способности этой группы препаратов связываться с опиатными рецепторами и повышать их чувствительность к опиатам, усиливать морфиновую анальгезию и не оказывать анальгетического действия у толерантных к морфину животных и на фоне налоксона (Fields H.L. 1985, 1987; Taiwo Y.O., 1986; De Felipe M. et al., 1986). Эти и другие данные литературы свидетельствуют, что анальгезия, вызываемая это группой препаратов, реализуется при участии как серотонинергической, так и опиоидергической систем.

Доказано, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны при лечении различных болевых синдромов и их анальгетическое действие не связано с антидепрессивной активностью [Мосолов С.Н., 1995; Bank J., 1994; Peroutka S.J., 1990].

Амитриптилин является эффективным средством профилактического лечения мигрени [Карлов В.А., 1987; Шток В.Н., 1987; Peroutka S.J., 1990; Bank J., 1994; Ramadan N.M., Schultz L.L., Gilkey S.J., 1997]. Известно, что он блокирует обратный захват серотонина, норадреналина и проявляет антагонизм к 5НТ2-рецепторам. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин также используется для профилактического лечения мигрени. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что амитриптилин и флуоксетин реализуют свое антимигренозное действие на уровне сосудов твердой мозговой оболочки и спинального ядра тройничного нерва [Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., 2001].

McQuay et al в 1995 году был произведен систематический анализ двадцати рандомизированных контролируемых исследований применения антиконвульсантов при лечении хронических болевых синдромов. Несмотря на вариабельность результатов отдельных исследований, авторы сделали вывод об эффективности антиконвульсантов в лечении тригеминальной невралгии, болевого синдрома при диабетической полиневропатии, постгерпетической невралгии, и в профилактике мигренозного приступа. Сегодня антиконвульсанты признаны препаратами первой очереди для профилактического лечения мигрени. К 2005 году проведено 14 контролированных клинических исследования их эффективности при межприступном лечении мигрени [Gray R.N, Goslin R.E, McCrory D.C. et al.1999, Freitag FG, Collins SD, Carlson HA, et al. 2002, Brandes J. L. Et al., 2004, Silberstein S.D., et.al., 2004, Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, et al. 2004]. Однако при ХЕГБ этот класс препаратов практически не исследовался. Имеются отдельные исследования, свидетельствующие, что вальпроат, топирамат и габапентин уменьшали интенсивность и частоту ХЕГБ [Freitag FG, Diamond S, Diamond ML, Urban GJ. 2001, Spira PJ, Beran RG. 2003, Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, et al. 2003]. Во многих исследованиях указывается, что высокая эффективность антиконвульсантов достигалась лишь ценой достаточно серьезных побочных эффектов.

Механизмы действия антиконвульсантов при ХЕГБ практически не изучены. Экспериментальные данные свидетельствуют, что их профилактическое действие при хронических болях может быть связано с ингибированием натриевых и высоко вольтажных кальциевых каналов нейронов. Антиконвульсанты способны уменьшать явления периферической и центральной сенситизации, имеющие огромное значение в механизмах хронификации боли. Некоторые антиконвульсанты (топирамат) ингибируют синтез возбуждающей аминокислоты глутамата и проявляет свойства анатагониста NMDA рецепторов [Shank R.P.Gardocki J.F. et al., 2000]. В 2003 году Starer R.G. и Goadsby P.J. показали, что топирамат модулирует активность тригеминоваскулярной системы, и тем самым может препятствовать развитию приступа мигрени. На сегодняшний день не ясно, какой из этих механизмов или их сочетание является наиболее важным для успешного лечения хронической мигрени и других ХЕГБ.

Для лечения хронической боли достаточно широко применяются препараты, стимулирующие пресинаптические альфа-2 адренорецепторы и, наряду с релаксацией мышц оказывающие анальгетическое действие. Экспериментальные данные показывают, что антигипертензивное действие клонидина и его антиноцицептивный эффект опосредуются разными рецепторными системами [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984, Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д., 1986, Chan S.H.H., 1984]. Адренопозитивные средства в аналгетических дозах избирательно угнетают ответы нейронов заднего рога спинного мозга на болевые стимулы [Зайцев А.А., 1988; Sullivan и соавт.,1987].

Имеются исследования показавшие эффективность небольших доз клонидина («Диксарит» 0,025-0,075 мг/сут) при превентивном лечении мигрени и тизанидина при хронических головных болях напряжения [Kass B., Nestvold K., 1980, Louis P., Shoenen J., Hedman C., 1985, Saper JR, Lake AE III, Cantrell DT, Winner PK, White JR. 2002].

Согласно последним данным токсины ботулизма (Ботокс) могут приостанавливать высвобождение в нервномышечных синапсах не только ацетилхолина, но и субстанции боли (субстанция Р), что объясняет их анальгетическое действие. Сегодня токсины ботулизма применяются при многих болевых синдромах, включая ХЕГБ [Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M, et al. 2005].

Одним из перспективных направлений лечения хронических болевых синдромов является немедикаментозная модуляция эндогенных антиноцицептивных систем. [Вальдман А. В., Игнатов Ю.Д., 1976; Калюжный Л.В., 1984; Амелин А.В., 1991]. Последние годы большой интерес у клиницистов вызывает метод транскраниальной электростимуляции, заключающийся в электрическом воздействии на мозг через покровы черепа. Эффекты транскраниальной электростимуляции впервые стали изучаться французским физиологом С. Ледюком в 1902 году. В России первыми предложили использовать электровоздействие для обеспечения анальгезии  при анестезиологическом пособии в родах Л.С. Персианинов, Э.М. Кастурбин и Н.Н. Расстригин (1978). С 70-х годов был проведен ряд экспериментальных и клинических исследований, посвященных применению транскраниальной стимуляции для электроанальгезии.

Установлено, что в формировании анальгетического эффекта транскраниальной электростимуляции (ТЭС) участвует опиоидный, серотонинергический и ГАМКергические нейрохимические механизмы [Лебедев В.П., 1998, Кузин М.И., Авруцкий М.Я., Шлозников Б.М. с соавт., 1984; Айрапетов Л.Н., Зайчик А.Н. с соавт., 1985; Лебедев В.П., Савченко А.Б., Фан А.Б. с соавт., 1988; Лебедев В.П., Савченко А.Б., Петряевская Н.В., 1988]. Благодаря легкому и быстрому получению обезболивания, отсутствию побочных эффектов, токсических и аллергических реакций транскраниальная электростимуляция получила широкое распространение в клинической практике. ТЭС активно использовалась и хорошо себя зарекомендовала как компонент анестезиологического пособия и средство купирования болевых синдромов различной этиологии [Персианинов Л.С., Кастурбин Э.М., Расстригин Н.Н., 1978; Акимов Г.А., Заболотных В.А., Лебедев В.П. с соавт., 1991; Васенов Е.Е., 1998; Грецов С.И., Кацнельсон Я.С., Кирсанова Г.В. с соавт., 1998]. Однако, данные о применении ТЭС при лечении цефалгий единичны, а результаты этих исследований противоречивы [Заболотных В.А., Лебедев В.П., Мишина Н.М. с соавт., 1986]. Для лечения ХЕГБ ТЭС ранее не использовалась. Простота и доступность метода, практическое отсутствие осложнений и противопоказаний делают целесообразным его широкое использование в клинической практике.

Следует признать, что на сегодняшний день высокоэффективное лечение ХЕГБ остается трудно достижимой целью. Не просто определить фармакологический профиль лекарственного средства пригодного для лечения ХЕГБ. По-прежнему, для этой цели применяются самые разнообразные фармакологические препараты. В большинстве случаев используются лекарственные средства, доказавшие свою эффективность при профилактическом лечении мигрени. Их позитивное влияние на ХЕГБ подтверждено сегодня лишь небольшим количеством клинических исследований различной достоверности. Еще меньше успехов в лечении абузусной головной боли. Предлагаемые сегодня медикаментозные способы отмены «абузусного» препарата ограничены использованием эрготамина, внутривенное введение которого сопряжено с высоким риском сосудистых и гастроэнтерологических осложнений. Понятно, что для совершенствования медикаментозных методов лечения ХЕГБ и лекарственно индуцированной (абузусной) головной боли необходимы дальнейшие клиничекие и экспериментальные исследования, направленные на уточнение патогенеза этого заболевания и выяснение механизмов действия наиболее эффективных препаратов.

 

Записаться на прием

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы