Мы работаем 7 дней в неделю!
ежедневно с 8:00 до 20:00, в субботу и воскресенье с 8:00 до 18:00

Лечебно-диагностический центр
ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Cпециализированная клиника лечения головной боли, мигрени, боли в шее и спине, эксперты по головокружению

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы

Лечение хронической мигрени моксонидином

А.В. Амелин', С.В. Тарасова", А.А. Скоромец'.

*   Центр диагностики и лечения головной боли кафедры неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.

** Центр лечения боли Самарской областной клинической больницы, Самара. 

Резюме

Активация центральных адренергических стволовых структур рассматривается в качестве важного звена пато­генеза мигрени. Впервые исследована эффективность агониста пресинаптических имидазолиновых и альфа-2 ад- ренорецепторов моксонидина при лечении хронической мигрени. В слепом, плацебо-контролируемом, перекрест­ном исследовании приняли участие 30 пациентов (3 мужчин,27 женщин) с хронической мигренью без ауры. На протяжении 12 недель они получали в качестве профилактического лечения либо моксонидин (0,2- 0,4 мг/сут), либо плацебо. Пациенты регистрировали частоту, тяжесть и продолжительность приступов, количество принятых анальгетиков. Полный курс лечения закончили 21 (70%) пациент. Моксонидин достоверно уменьшал частоту при­ступов мигрени по сравнению с плацебо (Р< 0,001) и исходным уровнем (Р< 0,001). Снижение частоты приступов на 50 % и более зарегистрировано у 49 % пациентов. Не выявлено изменений в интенсивности головной боли. Не отмечено достоверного уменьшения характеристик сопутствующей головной боли напряжения. Мягкое антиги- пертензивное действие и небольшое количество побочных эффектов делает моксонидин препаратом выбора у па­циентов с сопутствующей гипертонической болезнью. Наше исследование является первым свидетельством эф­фективности моксонидина при лечении хронической мигрени.

 

Efficacy of moxonidine in chronic migraine

A.V. Amelin, S.V. Tarasova, A.A. Skorometz.

*   The Center of migraine diagnostics and treatment of Pavlov Medical University, St.Petersburg.

** The Center of headache treatment of Regional Hospital, Samara.

Resume

This study is the first blind placebo-controlled trial of moxonidine for chronic migraine. The subjects with migraine without aura (n= 30), mean frequency attacks of 5,6 per 4 weeks, were randomy assigned to a three month trial of moxonidine (0,2-0,4 mg/ day) or an identical placebo. Patients kept daily headache records. Twenty-one of 30 included patients completed the study. Five patients stopped medication because of drowsiness and dry mouth with moxonidine. and four other non-related reasons (one on M, two on placebo). The mean frequency attacks was signifcantly decreased, from 5,2 per 4 weeks during placebo period to 3,1 attacs during M (Wilc. P=0.0017), as well as compared with the baseline period (Wilc. P=0.0007). Forty nine percent were responders (i.e. showed a reduction of the midraine days to 50 percent or less of the migraine attaks during M treatment compared with baseline period), whereas 9 percent deteriorated. During the placebo period, 9 percent were responders, whereas 38 percent deteriorated. These findings suggest that moxonidine may be an effective drug in chronic migraine.

Введение

По данным эпидемиологических исследований от 20 до 40 % пациентов с мигренью страдают хронической формой этого заболевания, и нуждаются в долгосроч­ном постоянном лечении, направленном на снижение частоты, продолжительности и тяжести приступов миг­рени [1, 12, 14]. Парадоксально, но список лекарствен­ных средств, рекомендуемых для лечения хронической мигрени, представлен препаратами, предназначенными в первую очередь для лечения заболеваний сердечно­сосудистой системы (клонидин, бета-блокаторы, анта­гонисты кальция), эпилепсии (антиконвульсанты), деп­рессии (антидепрессанты). Однако их позитивное вли­яние на течение хронической мигрени, доказанное с по­мощью рандомизированных клинических исследований, делает эти препараты средствами выбора для лечения этой тяжелой формы цефалгии [1]. Современное пред­ставление о патогенезе мигрени предполагает, что мно­гие клинические проявления этого заболевания являют­ся результатом дизрегуляции центральных моноаминер- гических нейромедиаторных систем [5, 8]. Активация центральных адренергических и допаминергических систем на фоне сниженной активности серотонинегичес- ких структур мозга рассматривается в качестве одной из основных причин развития приступа мигрени [4, 9, 15]. Предполагается, что коррекция этих метаболических нарушений может являться одним из основных направ­лений эффективного профилактического лечения хро­нической мигрени [1, 11].

Дизайн плацебо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клонидин, антигипертензивный препарат, агонист пресинаптических альфа - 2 адренорецепторов, стал применяться для лечения мигрени с середины 70-х го­дов [7, 13]. Противоречивые результаты лечения, а так­же частые побочные эффекты, стали причиной редкого применения клонидина при мигрени [11]. Появление в последние годы новой генерации центральных адрено- позитивных препаратов с меньшей аффинностью к а2 рецепторам и высокой селективностью к имидазолино- вым рецепторам 1-го типа (I1) возродило интерес к дан­ному классу препаратов. Моксонидин и рилменидин - являются первыми препаратами этой генерации. В ходе клинических испытаний они зарекомендовали себя как эффекивные антигипертензивные препараты с редкими побочными эффектами. Высказывается предположение об участии имидазолиновых рецепторов в регуляции боли и аналгезии [1].

Целью нашей работы явилась клиническая оценка эффективности моксонидина при лечении хронической мигрени.

Пациенты и методы исследования

У 30 пациентов (3 мужчин и 27 женщин), в возра­сте от 19 до 47 лет, проведено слепое, сравнительное, плацебо контролируемое перекрестное исследование эффективности моксонидина при лечении хроничес­кой мигрени без ауры. Диагноз хронической мигрени был поставлен на основании критериев, рекомендо­ванных Международной Ассоциацией Головной Боли (IHS) [6]. Средняя частота приступов мигрени состав­ляла 6,1 в месяц (от 3 до 9 приступов), а количество дней с головной болью составляло 18,3 (от 14 до 20) в месяц. Гипертоническая болезнь I-II ст. была диагно­стирована у 12 (40%) пациентов. В исследование не были включены пациенты с кластерной головной бо­лью, хронической гемикранией, лекарственной (абу- зусной) головной болью, хронической мигренью с аурой, сердечной, почечной или печеночной недоста­точностью, нарушениями сердечного ритма, низким артериальным давлением или принимавшие в течение последних 6 месяцев другое медикаментозное профи­лактическое лечение мигрени. Методом случайной выборки пациенты были разделены на группу 1 (15 человек) и группу 2 (15 человек) (Рис.1). На протя­жении всего исследования пациенты получали внеш­не похожие таблетки, однократно, перед сном. Во вре­мя первого курса лечение пациентов в группе 1 начи­налось с одной таблетки (0,2 мг) моксонидина, а в группе 2 - с приема одной таблетки плацебо, перед сном. На протяжении первых 2-х недель осуществлял­ся контроль артериального давления, частоты сердеч­ных сокращений, безопасности назначенной терапии. При хорошей переносимости лечения и АД не ниже 140 / 90 мм. рт. ст., одна таблетка 0,2 мг заменялась на одну таблетку 0,4 мг моксонидина. При снижении АД ниже 100 / 60 мм.рт.ст и плохой переносимости лече­ния пациенты выбывали из исследования. Во время второго курса пациенты получали противоположное лечение: в группе 1- плацебо, в группе 2- моксонидин. Продолжительность каждого курса лечения состави­ла 12 недель. Курсы лечения были разделены четы­рёхнедельным периодом, во время которого пациен­ты обеих групп принимали только плацебо (Рис.1). Купирование приступа мигрени осуществлялось с помощью парацетамола (500 мг), ацетилсалициловой кислоты (500 мг) и комбинациями их с метоклопра- мидом (10 мг), золмитриптана (2,5-5 мг), элетрипта- на (40-80 мг).

Эффективность лечения оценивалась с помощью специального дневника пациента, в котором они регис­трировали частоту, продолжительность, интенсивность приступов мигрени и количество анальгетиков, приня­тых для купирования атаки. Регулярно контролирова­лись артериальное давление и частота пульса.

Статистический анализ полученных данных осуще­ствлялся с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений и двустороннего критерия Фишера. Про­граммное обеспечение - SPSS-12.1.

Результаты и их обсуждение

Из 30 человек принявших участие в исследовании, полный курс лечения закончили двадцать один (70 %). Шесть пациентов прервали лечение в связи с развити­ем побочных эффектов (пять принимали моксонидин, один - плацебо), трое - по причинам не связанным с проводимой терапией. Клинические характеристики па­циентов выбывших из исследования не отличались от пациентов закончивших его полностью.

Во время приема плацебо частота приступов мигре­ни уменьшалась, в среднем, до 5,2, а во время приёма моксонидина до 3,1 в месяц, что достоверно отлично, как от плацебо (Wilc. Р =0.0017), так и исходного периода (Wilc. Р =0.0007).

Снижение частоты приступов более чем на 50% было выявлено у 10 (49%) пациентов принимавших моксони- дин и у 2 (10%) пациентов получавших плацебо (Fisher’s Exact Test, P<0.0001, RR=4.90, 95% CI 2.633-9.120) (Рис 2). Учащение приступов отметили 2 (10%) пациентов принимавших моксонидин и 8 (38%) принимавших плацебо(Fisher’s Exact Test, P<0.0001, RR=0.68, 95% CI:

*                    58-0.81). Количество дней с головной болью к концу курса лечения уменьшилось с 16,5 до 9,2 дней в месяц в группе моксонидина (Wilc. Р =0.0028) и с 17,1 до 14, 6 в группе плацебо (Wilc. Р =0.085), Снижение частоты и продолжительности приступов мигрени сопровожда­лось недостоверным уменьшением общего количества принимаемых анальгетиков.

гистограмма приступов

Моксонидин не оказывал достоверного влияния на интенсивность приступа мигрени. По сравнению с ис­ходным уровнем, отмечено достоверное снижение арте­риального давления у пациентов принимавших моксо нидин (Табл 1). Характер и частота побочных эффек­тов, зарегистрированные в период исследования пред­ставлены в таблице 1.

Результаты нашего исследования показывают эф­фективность моксонидина при профилактическом ле­чении пациентов с хронической мигренью. К сожалению, мы не располагаем данными о дозозависимости этого эффекта. Анализ данных литературы свидетельствует, что полученная в нашем исследовании данные о эффек­тивности моксонидина сравнимы с клонидином, и ус­тупает лишь результатам лечения бета-блокаторами и препаратами вальпроевой кислоты [11]. Характер и ча­стота побочных эффектов моксонидина сравнимы с та­ковыми у других антимигренозных препаратов [11] и выгодно отличаются от клонидина [10]. Мягкий анти- гипертензивный эффект моксонидина делает его препа­ратом выбора у лиц с сопутствующей гипертонической болезнью. В тоже время, отсутствие выраженной гипо­тензии у пациентов с исходно нормальными цифрами артериального давления позволяет применять его в не­больших дозах (0,2 мг/сут) у широкого круга больных мигренью.

Механизм профилактического эффекта моксониди- на при хронической мигрени пока не известен. Можно предположить, что механизм его действия при мигрени имеет много общего с клонидином и связано, прежде всего, с влиянием на центральные механизмы регуля­ции сосудистого тонуса и болевой чувствительности [1,2,3]. Есть указания, что клонидин блокирует эффект средств как сосудосуживающего, так и сосудорасширя­ющего свойства, что определяет устойчивость тонуса церебральных сосудов при воздействии различных эк­зогенных и энгогенных триггерных факторов при миг­рени [16]. Высокое сродство моксонидина к имидазоли- новым рецепторам I1 типа, а также данные об участии этих рецепторов в регуляции болевой чувствительнос­ти позволяет предполагать у этого препарата наличие других механизмов антимигренозного действия.

Таким образом, наше исследование является свиде­тельством эффективности моксонидина при лечении хронической мигрени. Выяснение механизмов его дей­ствия при мигрени требует проведения дальнейших эк­спериментальных и клинических исследований.

динамика давления

Литература

  1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень. Патогенез, клиника, лечение. СПб., -2002. 110 с.
  2. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страш- нов В.И. Адренергическая аналгезия. Экспериментально-кли­нические аспекты. Санкт-Петербург, 1994;202 с.
  3. Карлов В.А. Терапия нервных болезней.М.: Медици- на,1987. 512 с.
  4. Aghajanian G.K. Tolerance of locus coeruleus neurones to morphine and supression of withdrawal response by clonidine. Nature 1978;276:186-188
  5. Anthony M. Bichemical indices of sympathetic activity in migrain. Cephalalgia 1981; 1:83-89.
  6. Diener H.C., May A. New aspects of migrain pathophysiology: lessons learned from positron emission tomography. Current Opinion in Nerology. 1996;9:199-201
  7. HeadacheClassification Criteria of International Headache Society: classification of diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8 (suppl 7 ): 1-96.
  8. Kallanranta T, Hakkarainen H, Hokkanen E., Tuovinen T. Clonidin in migrain prophylaxis. Headache 1977;17:169-172.).
  9. Limmroth V., Cutrer F.M., Moskowitz M.A. Neurotransmiitters and neuropeptides in headache. Current Opinion in Nerology.1996,9:206-210].
  10. Maertens de Noordhout A., Wang W., Schoenen J. Clinical neurophysiology and neurotransmiitters. Cephalalgia. 1995;15:301-309.
  11. Michel M.C., Schafers R. “From alpha-2-adrenoreceptors to imidasoline receptors: pututive progress for Cardiovasc” Pharmacol. 1992;20:24-30.
  12. Ramadan N.M., Schultz L.L., Gilkey S.J. Migrain prophylactic drugs: proof of efficacy,utilization and cost. Cephalalgia 1997;17:73-80
  13. Rasmussen B. K. Epidemiology of Headache in Europe. In: J. Olesen, ed. Headache Classification and Epidemiolody. New York: Raven Press; 1994: 231-237.
  14. Shafar J, Tallett E.R. Evalution of clonidine in prophylaxis of migrain. Lancet 1972;1:403-410.
  15. Stewart W.F., Lipton R.B. Migrain Epidemiology in the United States. In: J. Olesen, ed. Headache Classification and Epidemiolody. New York: Raven Press; 1994: 239-247.
  16. Zagami A.S. Pathorhysiology of migrain and tension-type headache. Current Opinion in Nerology. 1994,7:272-277.

  17.  Zaimis E, Hanington E. A possible pharmacological approach to migraine. Lancet 1969;2:298-300.

 

Записаться на прием

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы