Мы работаем 7 дней в неделю!
ежедневно с 8:00 до 20:00, в субботу и воскресенье с 8:00 до 18:00

Лечебно-диагностический центр
ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Cпециализированная клиника лечения головной боли, мигрени, боли в шее и спине, эксперты по головокружению

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы

Острая головная боль

Головная боль (cephalalgia, цефалалгия) является наиболее распространенным синдромом, с которым встречается врач любой специальности. Причиной цефалалгии могут быть различные патологические процессы, возникающие как в интракраниальных, так и в экстракраниальных структурах и шее. Патогенез головной боли весьма разнообразен и определяется характером и локализацией процесса. Известно, что наиболее тяжелая головная боль связана с патологией крупных церебральных сосудов, твердой мозговой оболочки, черепных нервов и венозных синусов. Интенсивность боли также зависит от функционального состояния коры головного мозга и лимбико-ktретикулярного комплекса, определяющих порог болевого восприятия.

Диагностика головной боли

Диагностика головных болей или точнее, определение их причины представляет иногда большие трудности. Если больной жалуется главным образом на головную боль, то для точного выяснения  её причин мы не должны ограничиваться обследованием лишь головы. Мы обязаны, тщательно ознакомившись с его образом жизни, с привычками, с его настоящим состоянием, сопутствующими заболеваниями и с анамнезом. Если полученные  данные и не дадут нам ничего реального, то всегда нужно действовать по правилу, что нужно лечить не болезнь, а больного, и при назначении лечения принять меры к устранению всех найденных недугов. Затем следует приступить к детальному ознакомлению с его головной болью. Тщательно собранный анамнез является основой для выявления причины головной боли.

Обязательно следует задать следующие вопросы:

1) Давно ли болит голова?

2) Где локализована боль – половина головы, темя, затылок, висок, шея и.т.д ?

3) Как часто болит голова - постоянно или эпизодически?

4) Когда болит – ночью, утром, днем, перед месячными и т.д.?

5) Нет ли периодичности в обострениях?

6) При каких обстоятельствах заболела и обостряется?

7) Какова интенсивность и характер головной боли – пульсирующая, ноющая, распирающая, дергающая и.т.п.?

8) Отчего проходит головная боль или усиливается? 

Симптомы и причины головной боли

Сведения о недавно перенесенной черепно-мозговой травме должны вызвать подозрения о внутричерепном кровоизлиянии, ушибе или сотрясении головного мозга.

О метастатическом характере головной боли следует задуматься при наличии в анамнезе данных о перенесенном в прошлом оперативном вмешательстве на легких, молочной железе, почке, предстательной железе.

Сопутствующая головной боли лихорадка является основанием для подозрения  внечерепной или внутричерепной инфекции.

Бесконтрольное применение аналгетиков, периферических вазодилататоров, противозачаточных препаратов может стать причиной возникновения лекарственной цефалалгии.

Локализация головной боли в одной половине головы свойственна для мигрени, закрытоугольной формы глаукомы, височного артериита, аневризмы сосудов основания головного мозга, невралгии тройничного нерва, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Разлитые, диффузные, распирающие боли, усиливающиеся при кашле, физической нагрузке, наклонах головы возникают при повышении внутричерепного давления, нарушении венозного оттока крови из полости черепа и могут быть следствием опухоли, абсцесса, хронической гематомы, тромбоза венозного синуса. 

Головные боли, напоминающие «стягивание обручом, шлемом, шапкой» характерны для приступа головной боли напряжения. Появление боли в шее и затылке, с дальнейшим распространением на одну или обе стороны головы встречаются при патологии мягких тканей шеи, остеохондрозе позвоночника, а также при субарахноидальном кровоизлиянии.

Возникновение или усиление головной боли после приема лекарственного препарата может указывать на причинно-следственную связь между ними. Высокая эффективность препаратов эрготамина или триптанов (суматриптан, золмитрптан), а также наследственность подтверждает диагноз мигрени.

Самые сильные головные боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе, менингите, мигрени и пучковой головной боли. 

Пульсирующий характер боли свидетельствует о её сосудистом происхождении, стреляющие и приступообразные - о невралгии, а сжимающие и стягивающие указывают на вовлечение мышечно-сухожильного шлема.

Объективное обследование больного предполагает выявление ссадин, подкожных гематом,  участков локальной болезненности при надавливании и перкуссии черепа, припухлостей, указывающих на травму головы, «триггерных точек». Исследуется височная артерия (припухлость, болезненность, пульсация, уплотнение). В затруднительных и неясных случаях приходиться прибегать к осмотру и специальному исследованию ушей, глаз, носоглотки и зубов. Иногда необходимо исследование крови, мочи, ликвора. У всякого больного должно быть измерено артериальное давление.

Большинство угрожающих жизни причин головной боли вызывают внезапное и быстрое развитие болевого приступа. Об острой головной боли говорят в том случае, если с момента её появления прошло не более одной недели или имеет место внезапное изменение характера хронической головной боли. В обоих случаях врач должен предпринять неотложное и тщательное обследование пациента.

Главная идея диагностического алгоритма при обследовании пациента с острой головной болью заключается в первоочередном выявлении тех причин её возникновения, которые представляют серьезную угрозу для жизни и требуют немедленного лечения. Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что основными причинами возникновения такого типа головной боли являются черепно-мозговые травмы, внутричерепные кровоизлияния и инфекции, гипертонические кризы, опухоли головного мозга.

Головная боль, связанная с травмой головы

Цефалалгии, связанные с травмой головы носят симптоматический характер и встречаются при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных гематомах, ушибе и сотрясении головного мозга. При осмотре и пальпации головы выявляют раны, гематомы, вдавления костей черепа. Признаками перелома основания костей черепа являются билатеральные периорбитальные гематомы, кровоизлияния в склеру, не имеющие в отличие от прямой травмы глаза, четкой границы, назальная ликворея, иногда принимаемая за ринорею вазомоторного или инфекционного характера, отоликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Баттла).

Отличительной особенностью посттравматического субарахноидального кровоизлияния является сильнейшая головная боль, часто характеризуемая пациентами, как самая сильная, которую они когда-либо испытывали в жизни. При этом боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью, звукобоязнью и ригидностью затылочных мышц. Характерно усиление боли при движении головой, кашле, натуживании, перкуссии черепа. Весьма вероятны повышение температуры тела, судорожные припадки. Неблагоприятными обстоятельствами следует считать появление слабости и/или онемения конечностей с одной стороны тела, нарушение речи, анизокарию, прогрессирующее расстройство сознания, судорожный синдром, отек диска зрительного нерва. Эти симптомы свидетельствуют о поражении паренхимы мозга и его отеке. Абсолютными диагностическими критериями субарахноидального кровоизлияния являются наличие крови в ликворе и/или данные рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние врач любой специальности должен обеспечить срочную консультацию больного неврологом или его госпитализацию в неврологический или нейрохирургический стационар.

При эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах головная боль может возникнуть сразу, или через несколько часов и дней после травмы черепа. Тяжесть травмы и продолжительность утраты сознания не имеют определяющего значения для диагностики внутричерепной гематомы. Порой, травма может быть настолько незначительной, что больной и его родственники забывают о ней. Иногда больной не помнит о перенесенной травме из-за амнезии.

В ряде случаев, головная боль развивается после «светлого промежутка», характеризующегося улучшением общего состояния больного, что делает эту патологию особенно коварной. Отличительной чертой этого типа головной боли считается прогрессирование её тяжести и нарастание очаговых неврологических симптомов. Образование внутричерепной гематомы приводит к сдавлению оболочек головного мозга, повышению внутричерепного давления. В тяжелых случаях головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, психическими нарушениями, гемипарезами, расстройствами речи и другими очаговыми неврологическими симптомами. Одностороннее расширение зрачка, отклонение глазного яблока кнаружи и прогрессирующее нарушения сознания должны рассматриваться как весьма тревожные симптомы, свидетельствующие о дислокации головного мозга и опасности его вклинения. Больным с диагнозом внутричерепная гематома показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение. Как и в случае с субарахноидальным кровоизлиянием, определяющее значение в диагностике внутричерепного кровоизлияния принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

При ушибе и сотрясении головного мозга боль появляется сразу после восстановления сознания и бывает локализована в основном на стороне ушиба. Весьма характерно усиление головной боли при перкуссии черепа. При тяжелых поражениях мозга возможно появление различной степени выраженности очаговой неврологической симптоматики.

Не всякая головная боль, возникшая после травмы черепа, является следствием повреждения головного мозга. Повреждение мягких тканей головы, шеи, межпозвонковых и височно-нижнечелюстных суставов, а также пазух носа может сопровождаться стойкой головной болью. Важное значение при наблюдении за больным с травматической острой головной болью имеет оценка динамики его состояния во времени. Если больному после травмы черепа со временем становится не лучше, а хуже, то у него следует исключить органическую патологию мозга, а при её отсутствии искать другие причины головной боли.

Врачу не всегда следует спешить связывать имеющуюся головную боль с перенесенной травмой. Порой, черепно-мозговая травма лишь обостряет жалобы, которые существовали и ранее, но оставались без внимания со стороны врача и больного. Особенности структуры личности, ожидание возможного осложнения или выгоды от перенесенной травмы приводят к тому, что даже при отсутствии органических изменений со стороны мозга у пациента формируется так называемая хроническая посттравматическая головная боль. В большинстве случаев хронизацию головной боли пытаются объяснить развившимся посттравматическим арахноидитом, подвердить или опровергнуть который весьма сложно. Такое решение врача вполне понятно, так как ему «удобен» этот диагноз и известен алгоритм лечения данной патологии. Однако клинический опыт свидетельствует, что, к сожалению, эффективность лечения «посттравматического арахноидита» весьма низкая. Этот факт объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев причинами хронизации острой травматической головной боли являются преморбидные особенности личности, со склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожности, дистимии, а также злоупотребление анальгетиками и сосудорасширяющими препаратами. Другая проблема поспешного связывания головной боли с травмой черепа заключается в том, что за этим удобным диагнозом может скрываться более тяжелое заболевание, интерпретируемое врачом долгое время как последствие черепно-мозговой травмы.

Тромбоз

Диагностика тромбоза внутричерепных вен и синусов представляет собой трудную задачу. Основными причинами тромбоза являются инфекционные гнойные процессы в области головы и шеи, а также повышенная активность свертывающей системы крови, наблюдаемая при васкулитах, приеменении оральных контрацептивов, злокачественных заболеваниях, во время беременности и послеродовом периоде и др. Головная боль при данной патологии очень тяжелая, носит диффузный распирающий характер и обычно бывает интенсивней при тромбозе воспалительного характера. Боль обусловлена избыточным кровенаполнением венозных синусов и нарастающей внутричерепной гипертензией. Весьма характерными считается усиление головной боли при действии факторов и условий, затрудняющих венозный отток крови из полости черепа. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кавернозный, верхний продольный и сигмовидный синусы. Облегчают топическую диагностику сопутствующие симптомы. Для поражения кавернозного синуса характерны расширение вен склеры, отечность в области глазницы, экзофтальм и глазодвигательные расстройства.

При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдаются пастозность лица, повышенное кровенаполнение вен в области лба, сравниваемое с «головой медузы», слабость в ногах и быстро наступающее нарушение сознания.

Тромбоз сигмовидного синуса сопровождается болью в проекции яремной вены и её болезненностью при пальпации. Очаговые неврологические симптомы чаще наблюдаются при тромбозах, развивающихся на фоне менингоэнцефалита.

Подозрение о тромбозе церебральных вен и синусов должно возникать у врача всякий раз, когда инфекция пазух носа, носогубного треугольника, среднего уха или орбиты сопровождается внезапным появлением или значительным усилением головной боли и ухудшением общего состояния больного. Такие пациенты должны быть немедленно осмотрены оториноларингологом, стоматологом и неврологом. Из параклинических методов наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томография. Люмбальная пункция показана лишь при подозрении на инфекционную природу тромбоза и отсутствии симптомов отека мозга и его дислокации.

Инфекционные поражения мозговых оболочек и паренхимы мозга

Остро развивающаяся головная боль является облигатным признаком инфекционного поражения мозговых оболочек и паренхимы мозга. Это касается как первичных, так и вторичных менингитов и энцефалитов, осложняющих экстракраниальные воспалительные заболевания. Очень серьезна беспричинно, внезапно появляющаяся головная боль у человека страдающего хроническими воспалительными заболеваниями ушей и пазух носа. Выявление оболочечного синдрома (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, свето- и звукобоязнь), инфекционного и ликворологического синдромов делает диагноз менингита очевидным. Присоединение очаговой неврологической симптоматики указывает на менингоэнцефалит. Головная боль при данной патологии возникает вследствие отека мозговых оболочек, гиперсекреции спинномозговой жидкости, повышения внутричерепного давления. Выход из кровяного русла простагландинов, субстанции боли, токсинов, вазоактивных веществ, способствуют снижению порогов болевой чувствительности и развитию гипералгезии. Цефалалгия носит интенсивный, распирающий характер и часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Характерны гиперестезия кожи, болезненная гримаса при перкуссии черепа. Исследование спинномозговой жидкости способствует распознаванию менингита и определению его характера (гнойный, серозный, туберкулезный, грибковый и др.).

Внечерепные инфекционные заболевания

Внечерепные инфекционные заболевания часто сопровождаются головной болью, являющейся составной частью интоксикационного синдрома. В большинстве случаев боль носит умеренный характер, не прогрессирует, легко поддается лечению анальгетиками и исчезает по мере уменьшения симптомов инфекционного заболевания. При инфекционных болезнях, когда больной в сознании, внезапное усиление головной боли должно быть подозрительным в отношении развивающегося менингита. При тяжелой интоксикации может наблюдаться умеренно выраженный менингеальный синдром («менингизм»), являющийся следствием асептического воспаления твердой мозговой оболочки. У таких пациентов отсутствуют изменения в ликворе и очаговые неврологические симптомы.

Артериальная гипертония

Остро развившаяся интенсивная головная боль с рвотой и угнетением сознания не характерна для артериальной гипертонии. Гипертонический криз может быть не причиной, а следствием тяжелой головной боли. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся вторичным повышением артериального давления. Если это произошло у молодого или средних лет больного, без артериальной гипертензии в анамнезе, то высока вероятность субарахноидального кровоизлияния, что требует соответствующих диагностических и лечебных мероприятий. Артериальная гипертензия может стать причиной возникновения головной боли только в случае повышения диастолического артериального давления выше 120 мм.рт.ст, или его увеличения более чем на 25% от исходного уровня. Острая гипертоническая энцефалопатия и эклампсия характеризуются значительным повышением артериального давления и остро развивающейся головной болью. Под видом гипертонических кризов могут протекать субарахноидальное кровоизлияние, приступ мигрени, паническая атака, пучковая головная боль, опухоль, при которых головная боль не вызвана повышением артериального давления, а лишь сочетается с ним или сама приводит к его подъему. Патогенез головной боли при артериальной гипертензии сложен. Считается, что затруднение венозного оттока крови из полости черепа, повышение внутричерепного давления и пульсация избыточно расширенных сосудов твердой мозговой оболочки лежат в основе этого типа цефалалгии. При острой гипертонической энцефалопатии и эклампсии возникает срыв ауторегуляции мозгового кровообращения и отек головного мозга. Под видом этих заболеваний может протекать кровоизлияние в мозг, для исключения которого необходимо провести компьютерную рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию. Значение стабильной артериальной гипертензии как причины головной боли часто переоценивается, что ведет к формированию неправильной врачебной тактики и диагностическим ошибкам.

Опухли головного мозга

Опухоли головного мозга редко бывают причиной остро развивающейся головной боли. Для этой патологии характерно постепенное нарастание головной боли и очаговых неврологических симптомов. При опухоли мозга считается типичным возникновение головной боли по утрам или ночью, что связывают с затруднением венозного и ликворного оттока и повышением внутричерепного давления. Вертикальное положение тела облегчает отток венозной крови из полости черепа, что приводит к уменьшению головной боли к концу дня. Обычно боль носит тупой характер и её локализация не связана с местонахождением опухоли. Она усиливается при кашле, чихании, физическом напряжении. Со временем появляется тошнота, а на высоте головной боли рвота, которая не приносит облегчения. Внезапное появление острой головной боли при опухолях мозга может быть следствием кровоизлияния в опухоль или острой окклюзии четвертого желудочка. Ведущее значение в диагностике опухоли головного мозга принадлежит компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Синдромы острой головной боли не всегда соответствуют определенным диагностическим критериям. Одни и те же симптомы могут наблюдаться как при опасных, так и при доброкачественных формах цефалалгий. Следовательно, в процессе диагностики врач должен исключить в первую очередь наиболее важные или угрожающие жизни причины головной боли и использовать для этого все доступные ему методы обследования больного. В настоящей статье не затронуты вопросы диагностики многочисленных острых доброкачественных форм головных болей (мигрень, головная боль напряжения, пароксизмальная гемикрания и др.) так как они не угрожают жизни больного, но значительно снижают её качество.

А.В.Амелин, С.В. Тарасова

 

Записаться на прием

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы