Мы работаем 7 дней в неделю!
ежедневно с 8:00 до 20:00, в субботу и воскресенье с 8:00 до 18:00

Лечебно-диагностический центр
ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ

Cпециализированная клиника лечения головной боли, мигрени, боли в шее и спине, эксперты по головокружению

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы

Применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах

Ванчакова Н.П., Амелин А.В., Тарасова С.В., Рыбакова К.В.

Санкт-Петербургсий государственый медицинсий университет  им. акад. И.П. Павлова,

Самарсая областная клиническая больница г. Самара, Россия

 

В течение нескольких последних десятилетий лечение хронической головной боли базируется на психосоматическом подходе, ориентированном на биопсихосоциальную модель хронической боли. А именно, комплексная оценка соматического, неврологического и психического состояния, их взаимовлияние и подбор терапии, ориентированный на эти характеристики.

Хроническая головная боль, независимо от этиологии, является состоянием, которое включает психическую составляющую, в которой доминируют эмоциональные нарушения. Кроме того, многие исследователи этой проблемы, на основании своих работ убеждены, психический фактор, наряду с другими факторами, участвует в этиопатогенезе расстройства.

Существенный вклад в представление о хронической головной боли как расстройстве, имеющем психосоматические механизмы, внесло успешное применение антидепрессантов в рамках комплексной терапии таких пациентов. Библиография, посвященная этой стороне проблемы, насчитывает огромное число работ, которые неоднократно демонстрировали успешность использования антидепрессантов, с разными ведущими механизмами действия. Однако, наиболее эффективным как в отношении эмоциональных расстройств, так и собственно боли, остается амитриптилин, препарат, в большей степени адресованный к норадренэргическим нейротрансмитерным механизмам.В тоже время, именно амитриптилин имеет самое большое число и самую большую частоту развития нежелательных эффектов у больных с хроническими болями.

Актуальной проблемой стал поиск вариантов терапии хронической головной боли, которые позволяют добиться хорошего антидепрессивного и противоболевого эффектов, с низким риском развития нежелательных эффектов.На эту задачу были ориентированы  два преемственных исследования скоординированных относительно возможности управления хронической головной болью.

Задачей первого исследования  было изучение эффективности нескольких антидепрессантов (тианептин, циталопрам, миансерин) у больных с хронической почечной недостаточностью и хроническим гемодиализом. В клинической картине расстройства у таких больных часто возникают хронические скелетно-мышечные боли и хронические головные боли.

Первое исследование

Выбор перечисленных выше антидепрессантов базировался на том, что общим патогенетическим звеном, связывающее  депрессию и болевую симптоматику, является недостаточность серотонинергической системы. Важно отметить, что антидепрессанты, относящиеся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, по данным исследований последних нескольких лет особенно эффективны для лечения хронических головных болей (боли напряжения) и других не невропатических типов хронических болей (Sindrup SH, 2003).

В первое исследование всего было включено 40 больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и хроническим гемодиализом (ХГ) и с хроническими болевыми синдромами, из них 22 мужчины и 18 женщин. Все больные имели ХПН 3 степени, коррегируемую ХГ с режимом проведения 4 часа через день. Возраст больных на момент проведения исследования составил 45,86±11,07 лет.

Возраст начала основного заболевания почек составил 28,5 ±13,99 лет. Длительность  гемодиализной терапии составила 62,4±6,7 месяцев (минимально- 3  и максимально - 196 месяцев). Стандартными зонами хронических скелетно-мышечных болей были плечи, предплечья, область лучезапястного сустава, голень, стопа, зона шейного отдела позвоночника, зона поясничного отдела позвоночника.  Но преимущественно боли локализовались в зонах нижних конечностей. Головные боли имели место у 36 больных из 40. Патогенез таких головных болей представляется сложным, в котором участвуют механизмы артериальной гипертензии, нарушения ноцицептивных и антиноцецептивных систем, дистрофические изменения в костно-мышечной системе, периферические миофасциальные механизмы и другие. Интенсивность боли по Дартмутскому опроснику составила 0,89±0,5 условных баллов (максимальная 1,73, минимальная 0,11). 

Антидепрессанты назначались в трех группах случайным методом. За 7 дней до начала лечения антидепрессантами из активной терапии полностью исключались обезболивающие, антигистаминные, седативные средства. У всех больных использовались дозы, не превышающие среднесуточные: миансерин – 30 мг, тианептин – 37,5 мг, циталопрам – 20 мг.  Общая продолжительность терапии составляла 6 недель.

В группу сравнения вошли 36 больных с ХПН и ХГ, имеющие хронические боли, но не получавшие антидепрессантов.

 

Таблица№ 1. Уровень боли (Дартмунский опросник боли) в группах больных ХПН и ХГ и с хронической болью, до начала терапии антидепрессантами. 

 

препарат

 мужчины    

 

женщины

Средний показатель

миансерин

0,78±0,3

0,99±0,3

 

0,89±0,5

тианептин

0,44±0,4

0,9±0,25

циталопрам

0,76±0,3

0,68±0,2

группа сравнения

0,64±0,3

0,76±0,3

0,7±0,3

 

 

Таблица № 2.   Результаты клинических шкал оценки психического состояния больных ХПН и ХГ и с хронической болью, до начала терапии антидепрессантами.

 

Группы больных

                  Мужчины

                  Женщины

BPRS-total (баллы)

Шкала депрес-сии Гамиль-тона (баллы)

Шкала тревоги Гамиль-тона (баллы)

BPRS-total (баллы)

Шкала депрессии Гамиль-тона (баллы)

Шкала тревоги Гамиль-тона (баллы)

Лечение миансерином

32 ±6,65

20,5±5,3

19,3±2,7

29,2±2,6

17,5±3,3

16,2±3

Лечение тианептином

30±6,8

17±1,5

14,7±1,7

29,5±1,4

16,8±1,1

15±0,87

Лечение циталопрамом

28,8±3,7

14,3±3,9

15,4±3,8

24,5±0,9

14±0,5

12,2±0,6

Группа сравнения

31±5,7

21,7±3,2

15,3±3,9

29,2±1,1

16±1,5

14,7±0,9

 

 

У всех больных, независимо от использованного антидепрессанта на фоне лечения снизился уровень соматической озабоченности (показатель оценивался в рамках шкалы BPRS-total).  Начальные показатели соматической озабоченности находились преимущественно в зоне 4-5 баллов (умеренно выраженная или умеренно тяжелая степень соответственно). В результате лечения они снизились до 2-3 баллов (значения: очень слабо выраженная и слабо выраженная). Кроме того, у всех больных улучшился сон, увеличилась активность, повысилась толерантность к эмоциональным нагрузкам, появилась более оптимистическая оценка ситуации в целом. Значительно снизилась интенсивность хронических скелетно-мышечных болей (таб.3). У всех мужчин  и у  11  женщин исчезли головные боли. У остальных женщин головные боли снизили интенсивность.

 

 Таблица№ 3 . Уровень боли (Дартмунский опросник боли) в группах больных ХПН и ХГ и с хронической болью, через 6 недель  терапии антидепрессантами. 

 

Препарат

 мужчины    

 

женщины

Средний показатель

миансерин

0,27±0,06

0,71±0,3

 

0,49±0,5

тианептин

0,21±0,16

0,45±0,25

циталопрам

0,64±0,18

0,66 ±0,2

группа сравнения

0,56±0,3

0,74±0,3

0,63±0,3

 

Оценка психического состояния зарегистрировала выраженную положительную динамику. Снизились уровни депрессии, тревоги и показатель общей интегративной оценки психического состояния.

 

Таблица № 4.   Результаты клинических шкал оценки психического состояния больных ХПН и ХГ и с хронической болью, через 6 недель терапии антидепрессантами.

 

Группы больных

                  Мужчины

                  Женщины

BPRS-total (баллы)

Шкала депрес-сии Гамиль-тона (баллы)

Шкала тревоги Гамиль-тона (баллы)

BPRS-total (баллы)

Шкала депрессии Гамиль-тона (баллы)

Шкала тревоги Гамиль-тона (баллы)

Лечение миансерином

22,3 ±6,7

5,5±1,3

6,3±2,7

20,2±2,6

6,97±2,3

7,33±1,3

Лечение тианептином

24,0±4,8

9,36±1,2

7,67±1,1

23,5±1,4

10,83±1,7

10,83±1,4

Лечение циталопрамом

25,2±3,7

12,5±2,4

11,82±1,8

21,5±0,9

9,32±1,7

9,63±2,1

Группа сравнения

30±3,5

20±5,0

16,2±2,9

28,2±1,1

16,5±1,5

15,7±1,9

 

Результаты первого исследования

Сравнительной анализ эффективности антидепрессантов установил, что по способности управлять болью они расположились следующим образом: миансерин, тианептин, циталопрам. Все препараты оказывали отчетливое положительное влияние на психическое состояние пациентов. Однако, именно циталопрам не обнаружил нежелательных эффектов в процессе терапии.

Второе исследование

Во второе исследование были включены 59 пациентов с хроническими головными болями напряжения (ГБН).  Среди цефалгий ГБН являются наиболее часто встречающейся формой. Согласно диагностическим критериям ГБН подразделяются на хронические (ХГБН) и эпизодические (ЭГБН). Патогенез этих двух состояний до сих пор не ясен, но имеет, вероятнее всего, разные механизмы. Для развития ХГБН первостепенное значение имеют нарушения функционирования центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем, а для ЭГБН – периферические миофасциальные механизмы.

Целью второго исследования стало сравнительное изучение эффективности флупиртина,  эсциталопрама и их комбинации при лечении ХГБН и ЭГБН. Из 59 пациентов было 40 с ХГБН и 19 с  ХГБН. Возраст больных с ХГБН составил  33.2±12,8  лет  (от 18 до 65).  Возраст больных с ЭГБН составил 30.6± 11,4 лет  (от 19 до 54).

 

 

Критериями исключения являлись сопутствующая мигрень, тревога и депрессия (шкалы депрессии Бека ³ 15и шкала тревоги Гамильтона ³ 20), противопоказания к применению флупиртина, злоупотребление анальгетиками.

Флупиртин в дозе 300 мг/сут назначался в течение  4 недель пациентам с ЭГБН и ХГБН. Антидепрессант эсциталопрам 10 мг/сут применялся у пациентов с ХГБН в виде монотерапии или в сочетании с флупиртином на протяжении 8 недель. Оценивались частота, продолжительность, интенсивность головной боли и потребность в других анальгетиках. Исследовались пороги болевой чувствительности в височных и трапецивидных мышцах. Семеро пациентов выбыли из исследования из-за нарушения протокола. Частота, продолжительность, интенсивность головной боли и потребность в анальгетиках к концу 4 недели лечения достоверно уменьшились как при ЭГБН, так и при ХГБН (Р<0,05).

 

Таблица № 5.   Динамика числа приступов головной боли на фоне лечения флупиртином (ФЛ) и эсциталопрамом (ЭС) у больных с ХГБН и ЭГБН.

 

Число приступов за 4        →  недели

 

Диагноз

      ↓

 

 

Исходно

 

 

4 недели

 

 

8 недель

 

 

12 недель

ФЛ

ФЛ

ФЛ+ ЭС

ФЛ

ФЛ+ ЭС

ХГБН (40)

22.1±0.4

 

 

18.3±0.5*

 

 

18.5±0.6*

 

 

13.0±0.6*Ŧ

 

18.2±0.8*

 

12.1±0.7*Ŧ

 

ЭГБН (19)

8.2±0.7

 

 

5.4±0.4*

 

 

-

-

-

-

Здесь и далее:

*-достоверность различий с исходным периодом   

Ŧ-достоверность различий между группами ФЛ и ФЛ+ЭС

 

Таблица № 6.   Динамика количества часов с  головной болью за 4 недели на фоне лечения флупертином (ФЛ) и эсциталопрамом (ЭС) у больных с ХГБН и ЭГБН.

 

Число приступов за 4        →  недели

 

Диагноз

      ↓

 

 

Исходно

 

 

4 недели

 

 

8 недель

 

 

12 недель

ФЛ

ФЛ

ФЛ+ ЭС

ФЛ

ФЛ+ ЭС

ХГБН (40)

128.5

±15.4

 

 

112.7

±12.5*

 

 

 

110.5

±11.6*

 

 

 

97.0

±0.6* Ŧ

 

 

111.2

±11.8*

 

 

86.1±

9.7*Ŧ

 

 

 

ЭГБН (19)

45.6±6.8

 

 

 

33.1±4.6*

 

 

 

-

-

-

-

 

 

Таблица № 7.   Динамика интенсивности  головной боли (VAS) на фоне лечения флупертином (ФЛ) и эсциталопрамом (ЭС) у больных с ХГБН и ЭГБН.

 

 

Визуально

аналоговая шкала  →  (VAS)

 

Диагноз

      ↓

 

 

Исходно

 

 

4 недели

 

 

8 недель

 

 

12 недель

ФЛ

ФЛ        (20 чел)

 

ФЛ+ ЭС (20 чел)

ФЛ        (20 чел)

ФЛ+ ЭС (20 чел)

ХГБН (40)

6.6±0.4

 

 

 

3. 0±0.5*

 

 

2.5±0.3*

 

 

 

2.2±0.5*

 

 

 

 

2.4±0.4*

 

 

 

1.9±0.4*

 

 

 

 

 

ЭГБН (19)

8.2±0.7

 

 

 

 

 

2.4±0.4*

 

 

 

 

-

-

-

-

 

Результаты второго исследования

Дальнейшее применение флупиртина у пациентов с ХГБН (8 недель) сопровождалось уменьшением интенсивности головной боли, однако количество принимаемых анальгетиков, частота и продолжительность боли не менялись. Комбинация флупиртина с эсциталопрамом оказалась достоверно (Р<0,05) более эффективной в отношении всех изучаемых клинических симптомов, по сравнению с монотерапией антидепрессантом или флупиртином. Пороги болевой чувствительности в перикраниальных мышцах и надплечьях через 4 недели лечения повысились во всех группах, но достоверно только у пациентов с ЭГБН (Р<0,05). Переносимость лечения была хорошей, количество побочных эффектов было сравнимо во всех трех группах.

Сочетание флупиртина с эсциталопрамом повышало эффективность терапии ХГБН и не увеличивало   количество побочных эффектов. Быстрота наступления эффекта эсцитолапрама и хорошая переносимость антидепрессанта обеспечивала высокую приверженность пациентов к длительному лечению.

Заключение.

Применение антидепрессантов оказывало позитивное влияние на депрессивные и тревожные симптомы психической составляющей хронической скелетно-мышечной боли и цефалгии. Сравнительные исследования выявили различную противоболевую эффективность миансерина, тианептина, эсциталопрама (циталопрама) у больных с хроническими болевыми синдромами различной этиологии.  Способность циталопрама управлять болью в большей степени реализовывалась за счет влияния на эмоциональную составляющую хронической боли.

Многокомпонентый механизм действия флупиртина оказал влияние на периферические и центральные механизмы патогенеза  ЭГБН и ХГБН, уменьшил мышечное напряжение, и следовательно влиял на механизмы хронификации боли. Комбинированная терапия, которая включала  флупиртин и эсциталопрам оказалась наиболее оптимальным вариантом терапии хронической головной боли, так как не только уменьшала частоту приступов головной боли, длительность эпизодов головной боли и интенсивность головной боли, но и уменьшала количество дополнительно употребляемых анальгетиков и улучшала комплайенс пациентов и врачей, и не сопровождалась возникновением нежелательных эффектов.

 

Литература

Sindrup SH. Antidepressants in chronic pain. In: Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC (Eds). Clinical Pain Management^ Chronic Pain. London: Arnold, 2003, pp 239-249.

 

Записаться на прием

Специалисты

Методы диагностики и лечения

Заболевания и симптомы